Asistovaná reprodukce a roztroušená skleróza: ano, či ne?

Úvod

Otázka asociace mezi metodami asistované reprodukce (AR) a rozvojem roztroušené sklerózy (RS) je prozatím nejasná. Přitom je velmi důležitá, protože ženy s RS jsou častěji bezdětné a tuto péči vyhledávají. O AR je již delší dobu známo, že zvyšuje riziko relapsu u preexistující RS, ale první kazuistiky nově vzniklé RS po asistované reprodukci byly publikovány teprve nedávno.

Kazuistika 1

Jinak zdravá 38letá žena s luteální insuficiencí podstoupila 4 cykly ICSI (intracytoplazmatická injekce spermií) se stimulačním protokolem s antagonisty GnRH. Byl podán ganirelix, menotropin, folitropin alfa a choriogonadotropin. Čtyři měsíce nato začaly u pacientky bolesti při pohybu levého oka, zhoršené vidění a oslabené vnímání barev na levém oku, což ukazovalo na optickou neuritidu. Vyšetření ukázalo relativní aferentní pupilární deficit levého oka a asymetrii reflexů na pažích. V likvoru bylo 7 leukocytů/μl a pozitivní oligoklonální pásy. MRI ukázala mozkové demyelinizační léze v periventrikulární, juxtakortikální a hluboké bílé hmotě, zde se sycením gadoliniem.

Dg.: Roztroušená skleróza (podle McDonaldových kritérií z roku 2010). Byla započata léčba vysokými dávkami kortizolu a chorobu modifikující léčba glatiramer acetátem. Pacientce bylo doporučeno nepodstupovat další cykly ICSI.

Kazuistika 2

Druhým popsaným případem je 29letá žena, kterou k neurologovi přivedlo zhoršení zraku a závrať. OA: porucha sluchu od dětství (následkem zarděnkové embryopatie), dva neúspěšné cykly IVF s folitropinem alfa, lutropinem alfa a choriogonadotropinem ve stimulačním protokolu s agonisty z důvodu infertility manžela. Při vyšetření byla přítomná bilaterální intranukleární oftalmoplegie, nystagmus (směrem nahoru) a posturální asymetrie, která vedla k podezření na postižení mozkového kmene. V likvoru byly pozitivní oligoklonální pásy, na MRI pak oboustranné kalosální/periventrikulární změny signálu a další kontrastem se sytící ložisko přiléhající k přednímu rohu pravé postranní komory.

Byla diagnostikována RS, indikovány kortikoidy a chorobu modifikující léčba.

Diskuse

Ani jedna z pacientek neměla RS v rodinné anamnéze, před podstoupením AR nebyly přítomné ani symptomy naznačující možnost demyelinizace. Z případů IVF indukovaných relapsů je zřejmé, že spouštěčem může být jednak exogenní přísun hormonů, jednak výkyvy hormonálních hladin jako takové. Pravděpodobně se na patogenezi podílí také psychosociální stres, vysazení chorobu modifikující léčby a hormonálně navozené narušení funkce hematoencefalické bariéry.

Závěr

Z těchto případů pochopitelně není možné vyvodit kauzalitu, ale podle autorů by bylo vhodné zvážit zařazení metod IVF mezi signifikantní rizikové faktory pro rozvoj RS. Pro specialisty na reprodukční medicínu by jistě bylo cenné, kdyby o tomto riziku věděli, aby mohli přizpůsobit postup u pacientek s klinicky či radiologicky izolovaným syndromem a předejít přechodu do roztroušené sklerózy.

(pez)

Zdroj: Ladwig A., Dunkl V., Richter N., Schroeter M. Two cases of multiple sclerosis manifesting after in vitro fertilization procedures. J Neurol 2016 Mar; 263 (3): 603−605, doi: 10.1007/s00415-016-8041-3.