Zkušenosti s léčbou pacientů s PBC ve FN Plzeň – 2 kazuistiky

Kazuistika 1

Prvním pacientem, kterému byla ve FN Plzeň nasazena OCA, je 52letý muž.

Od roku 2008 byl sledován pro elevaci hladiny ALP, která se postupně zhoršovala (až na 22,56 μkat/l).

Teprve v únoru 2019 podstoupil test AMA, jenž vyšel pozitivní. 

Diagnóza PBC byla stanovena 15. února 2019 (jaterní biopsii podstoupit nemusel), tedy s velkým zpožděním, a byl odeslán do FN Plzeň. Měl negativní MRCP a pouze mírný pruritus, ALP 19,45 μkat/l. V únoru 2019 nasazena UDCA (17,5 mg/kg), ta však měla pouze parciální efekt.

Hodnota ALP díky UDCA rychle klesla na 8,62 μkat/l (červenec 2019), následně však stagnovala, a poté dokonce mírně stoupla (11,6 μkat/l v květnu 2020). V červnu 2020 proto byla k UDCA přidána OCA. Hladina ALP se pak nejprve prudce snížila (do prosince 2021 na 4,26 μkat/l) a potom víceméně stabilizovala (do května 2021 ještě pozvolna klesala na 3,36 μkat/l). Signifikantně poklesly hodnoty GGT a IgM.

Nedostavily se žádné závažné nežádoucí účinky. Pruritus se přechodně zhoršil ve 2. a 3. měsíci léčby, před uptitrací dávky; pacient přechodně dostával cholestyramin.

V říjnu 2020 muž prodělal COVID-19 bez nutnosti přerušení léčby PBC.

V květnu 2021, v době konání sympozia, u něj hodnota ALP oscilovala v řádech desetin či setin kolem hranice určené pro ukončení podávání kyseliny obeticholové po 12 měsících.

Kazuistika 2

Druhým prezentovaným příběhem je případ 49leté ženy s PBC, dostávající OCA ve FN Plzeň od srpna 2020.

V roce 2013 podstoupila první biopsii (mimo Plzeňský kraj): obraz chronické biliární léze, s největší pravděpodobností autoimunitní (AMA-negativní) cholangitidy s mírnými projevy zánětlivé aktivity a periportální fibrózy (st. II).

Následně v období 2013–2015 užívala UDCA, ale po zlepšení (nikoliv normalizaci) jaterních testů včetně ALP byla tato léčba ukončena.

V březnu 2018 byla opět nasazena UDCA (15,5 mg/kg) s parciální odpovědí, 16. srpna 2018 diagnostikována PBC (mimo FN Plzeň). Měla negativní AMA, ale pozitivní antinukleární protilátky (ANA), MRCP negativní, významný pruritus, ALP téměř 13 μkat/l. 

Ve FN Plzeň v srpnu 2018 podstoupila druhou jaterní biopsii. Ta ukázala těžkou periportální a septální fibrózu s mírnými projevy zánětlivé aktivity a známkami akutní i chronické cholestázy. Popsané změny odpovídaly PBC ve stadiu III–IV.

Hladina ALP klesla od března 2018 do září 2019 na 7,51 μkat/l, následně stagnovala a mírně stoupla na 8,12 μkat/l (červenec 2020). Proto byla v srpnu 2020 přidána OCA, vzhledem k pokročilé fibróze (resp. v podstatě iniciální fázi cirhózy) nejprve v dávce 5 mg 3× týdně, jež byla poté titrována na 5 mg denně (s ohledem na toleranci) a po 6 měsících na standardní dávku 10 mg denně. Hodnota ALP rychle klesla na 3,6 μkat/l (listopad 2020), pak již víceméně stagnovala. Terapie zatím stále probíhá bez závažných nežádoucích účinků. Ve 3. měsíci se přechodně zhoršil pruritus a vyžádal si 14denní vysazení léku, od 3. měsíce pacientka užívá cholestyramin. 

Signifikantně se snížily GGT a IgM.

V únoru 2021 pacientka prodělala COVID-19 a ani tehdy nemusela být léčba přerušena. V dubnu 2021 se z hlediska ALP nacházela nad limitem pro eventuální pokračování, resp. ukončení léčby.

Praxe poukazuje na fázi plateau

Podle dr. Hejdy je otázka, co s oběma pacienty bude dál, nesplní-li podmínky pro úhradu. Zdůraznil, že v reálné klinické praxi je vidět, že po iniciálním poklesu ALP nastává fáze plateau. Řada pacientů tak atakuje hranici pro úhradu, kterou je 1,67násobek horního limitu hladiny ALP, nikoli ve 12. měsíci (jak vyžaduje úhradová vyhláška), ale v měsíci 15. 

Z hlediska biochemických výsledků a hladiny ALP jsou oba pacienti ve vysokém riziku progrese, ALP u nich klesala z relativně vysokých hodnot. Oba léčbu tolerují bez větších potíží a mají zcela evidentně dobrou odpověď.

Diskuse a závěr

Ke stanovení diagnóze PBC stále v řadě případů dochází pozdě a zároveň jsou pacienti pozdě odesíláni do specializovaných center pro léčbu PBC. „Léčba kyselinou obeticholovou na našem malém vzorku se však ukázala jako bezpečná a efektivní, samozřejmě u dobře vybraných pacientů, kteří jsou stratifikováni podle kritérií úhrady,“ podotkl přednášející. Podle jeho slov není pochyb, že čím dříve je léčba zahájena, tím více z ní nemocní profitují, což platí pro UDCA i OCA. Znamená to především snížení rizika nebo zpomalení progrese do pokročilých stadií nemoci. Jistě též bude přibývat pacientů, u kterých byl prokázán klinický efekt OCA, hladina ALP se snížila, ale nesplňují kompletně kritéria pro pokračování léčby.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz