Záškrt – stále aktuální problém i v Evropě

Difterie, její etiopatogeneze a terapie

Difterie (záškrt) je vysoce nakažlivé přenosné bakteriální onemocnění, které je vyvoláno kmeny Corynebacterium diphtheriae nebo výjimečně Corynebacterium ulcerans nebo Corynebacterium pseudotuberculosis produkujícími toxiny. Přenáší se především kapénkovou cestou mezi blízkými kontakty a primárně postihuje faryngeální oblast, nos a tonzily. V místě léze dojde k absorpci difterického toxinu, jenž následně může zasáhnout další lokality vzdálené od místa primární infekce, např. periferní nervový systém, srdce a ledviny. Specifická terapie difterie zahrnuje difterický antitoxin, který by měl být podán okamžitě i v případě podezření na dané onemocnění. Součástí terapie je aplikace antibiotik penicilinového typu.

Očkování proti záškrtu

Prevencí vzniku difterie je očkování. Před rozšířením vakcinace představovala jedno z nejzávažnějších infekčních onemocnění předškolního věku a téměř 70 % pacientů tvořily děti mladší 15 let. Díky vakcinaci, která se v industrializovaných zemích rozšířila v letech 1940–1950, postupně došlo ke snížení incidence záškrtu v těchto zemích. V rozvojových zemích se imunizace proti záškrtu zahajovala na konci 70. let 20. století a v roce 1992 dosáhla 79 %. Vzhledem ke stále nedostatečným procentům očkovaných jedinců v některých zemích se na udržení přirozené obrany proti kmenu Corynebacterium podílely i přirozené mechanismy včetně četných kožních infekcí způsobených bakterií Corynebacterium diphtheriae. Původní plán Světové zdravotnické organizace (WHO), podle kterého by masivní imunizace proti difterii měla eliminovat záškrt v rámci evropského regionu do roku 2000, se však nikdy neuskutečnil. Současně totiž došlo i ke snížení výskytu cirkulujících toxigenních kmenů Corynebacterium diphtheriae s následným poklesem přirozených protilátek u dospělé populace.

Opětovný epidemický výskyt

Na základě tohoto faktu a nedostatečné vakcinace v řadě států došlo od roku 1990 k opětovnému epidemickému výskytu difterie v Ruské federaci s následným rozšířením choroby do sousedních zemí. I když tyto státy byly úspěšné v jejím potlačení a snížení incidence, endemický výskyt difterie je stále popisován v Bělorusku, Gruzii, Lotyšsku, na Ukrajině i v Rusku. Zavlečení infekce je hlášeno z mnoha zemí Evropy (Belgie, Francie, Německo, Švédsko, Velká Británie aj.). I když se jedná o sporadické případy, řada z nich měla fatální průběh jak u dětí, tak u dospělých. Velkou pozornost budí také případy kožní difterie u uprchlíků a uchazečů o azyl v Dánsku, Německu či Švédsku. Evropskou prioritou se nyní stává řešení situace nedostatku antidifterického toxinu v některých státech.

Aktuálnost problematiky záškrtu v současné době vedla i autory mezinárodní studie k vypracování 20letého přehledu o onemocnění difterií v Lotyšsku. Tato země patřila v roce 1994 k nejpostiženějším státům Evropy z hlediska epidemie záškrtu a i nadále se řadí k zemím s nejvyšším ročním výskytem difterie v rámci EU, respektive v evropském regionu WHO.

Aktuální zjištění v lotyšské populaci

Z autory vypracované sumarizace vyplývá, že v letech 1994–2014 činila průměrná roční incidence difterie 3,2/100 000 (rozmezí 0,1–14,8), s nejvyšším výskytem ve věkových skupinách 5–19 let a 40–49 let. Bylo popsáno 111 úmrtí, u kterých byl v 84 % případů laboratorně potvrzen difterický toxin, většinou se jednalo nevakcinované dospělé osoby. Z důvodu zlepšení kontroly nemoci byla v roce 1995 odstartována dodatečná imunizační kampaň, která do roku 2003 zvýšila proočkovanost dospělé populace na 77 %. Ani po nařízení dodatečné vakcinace v roce 1995 nedošlo k úplné eradikaci choroby. V roce 2014 byl opět pozorován pokles proočkovanosti obyvatel na 59 %. Podíl těžkých forem nemoci byl 6× vyšší u jedinců, kteří nebyli očkováni nebo byli očkováni inkompletně, což dokazuje mírnější průběh choroby u vakcinovaných osob. Podobné výsledky lze pozorovat u fatálních forem difterie. Důležitým faktem zůstává, že vysoký podíl úmrtí na záškrt měla i věková kategorie dětí od 0 do 4 let (13,1 %). Sérologickým vyšetřením bylo zjištěno, že s věkem narůstá počet jedinců, kteří mají nedostatečnou hladinu protektivních protilátek proti difterickému toxinu (≤ 0,1 IU). Nejvyšší podíl těchto jedinců byl pozorován ve věku nad 50 let, což přispívá k vysoké mortalitě na záškrt v této věkové populaci.

Závěr

Z uvedeného lze konstatovat, že difterie zůstává – nejen v Lotyšsku – závažným zdravotním problémem. Autoři práce doporučují zvýšit intenzitu edukace zdravotnické a všeobecné populace, která by vedla ke zlepšení imunizace proti záškrtu, především u rizikových skupin obyvatelstva (děti ve věku pod 5 let, dospělí nad 50 let).

(moa)

Zdroj: Kantsone I., Lucenko I., Perevoscikovs J. More than 20 years after re-emergingin the 1990s, diphtheria remains a public health problem in Latvia. Euro Surveill 2016 Dec 1; 21 (48), pii: 30414, doi: 10.2807/1560-7917.ES.2016.21.48.30414.