Prof. Roman Chlíbek: Úloha vícevalentních pneumokokových konjugovaných vakcín u zdravých a předčasně narozených dětí

Úvod

Téměř u 60 % dětí lze v nazofaryngu nalézt kolonie pneumokoků. Tyto děti jsou asymptomatické, ale fungují jako přenašeči pneumokoků na více vulnerabilní starší jedince v rodině a okolí. Z nosohltanu se pneumokok po překonání bariér může šířit do středního ucha (80 % pneumokokových infekcí u dětí probíhá pod obrazem otitis media), paranazálních dutin či plic, mezi invazivní pneumokoková onemocnění (IPO) pak řadíme bakteriémii, invazivní formu pneumonie a meningitidu. Pneumokokové vakcíny potom snižují výskyt nejen život ohrožujících IPO, ale i vysoce prevalentní otitidy, sinusitidy a nebakteriemické pneumonie.

Přínosy očkování proti pneumokokům

I zcela zdravý plně donošený novorozenec má nezralé B lymfocyty, o to více to platí u nedonošených jedinců. Pneumokokové vakcíny pomáhají překlenout nezralý imunitní systém za využití antigenů závislých na T buňkách. Vakcinace zároveň vede k tvorbě paměťových buněk, a tím také k dlouhodobé ochraně (doposud bez nutnosti přeočkování). Ideální je zahájit očkování od 6 týdnů věku, s benefitem pro rizikové děti bez ohledu na věk.  

Mezi důvody vakcinace patří redukce život ohrožujících IPO, ale také pneumonií a akutních otitid a rovněž nazofaryngeálního nosičství. Díky očkování dětí tak klesá výskyt pneumokokových onemocnění i v neočkované populaci (nepřímý efekt), především u seniorů. U nich je v Česku proočkovanost proti pneumokokům velmi nízká, nejvýše do 25 %, přitom incidence IPO je ve věkové skupině nad 65 let vyšší než u dětí do 1 roku věku.  

Incidence a epidemiologie IPO 

Incidence IPO u dětí je dle evropských i českých dat nejvyšší v 1. roce života. V letech 2018–2020 byla incidence IPO v Česku u dětí do 1 roku věku 2–3× vyšší než u dětí ve věkové skupině 1–4 roky. 

Mezi dlouhodobě nejfrekventovanější sérotypy způsobující IPO napříč věkovými kategoriemi patří sérotyp 3. Je to dáno jeho silným polysacharidovým pouzdrem. Poměr případů IPO způsobených tímto sérotypem se od roku 2011 vytrvale zvyšuje (rok 2011: 44/334 případů; rok 2019: 85/483 případů). Mezi časté sérotypy cirkulující u dětí do 5 let věku patří dále také 19A, 22F, 10A a další (dle dat za rok 2018 a 2019). Sérotypy 22F a 33F nejsou obsažené ve 13valentní vakcíně (PCV13), přitom 22F je celosvětově příčinou až 5 % IPO u dětí do 5 let, 33F pak odpovídá za 4,5 % IPO u dětí. 

15valetní pneumokoková konjugovaná vakcína a její výsledky

V současné době je kromě 10valentní a 13valentní pneumokokové vakcíny již registrovaná 15valentní vakcína (PCV15) s indikací i pro kojence, děti a dospívající. PCV15 obsahuje oproti 13valentní vakcíně navíc právě sérotypy 22F a 33F. Česká vakcinologická společnost ČLS JEP doporučuje očkování imunokompetentních dětí ve schématu 2+1, případně 3+1 pro předčasně narozené děti. Očkování je hrazené z veřejného zdravotního pojištění při podání všech dávek primární série do 7 měsíce věku, následující přeočkování do 15. měsíce věku je rovněž hrazené.  

Randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie fáze III PNEU-PED-EU1 (protokol 025) hodnotila bezpečnost, snášenlivost a imunogenicitu PCV15 ve 3dávkovém schématu (2+1) u donošených a 4dávkovém schématu (3+1) u předčasně narozených dětí. Výsledky studie prokázaly noninferioritu PCV15 vůči PCV13 pro 13 společných sérotypů a superioritu pro 2 unikátní sérotypy 22F a 33F. Vakcína PCV15 indukovala tvorbu funkčních protilátek schopných likvidovat bakterie pneumokoka. Ve studii PNEU-PED (protokol 029) ve 4dávkovém schématu (3+1) byla prokázána superiorita PCV15 jak pro unikátní sérotypy 22F a 33F, tak pro sérotyp 3.

Koadministrace PCV15 s rutinně podávanými vakcínami a její zaměnitelnost

U kojenců a dětí ve věku od 6 týdnů do < 2 let lze PCV15 podávat současně s mnohými vakcínami včetně živých očkovacích látek (proti záškrtu, tetanu, černému kašli, poliomyelitidě – sérotyp 1, 2 a 3, hepatitidě A a B, Haemophilus influenzae typu b, spalničkám, příušnicím, zarděnkám, planým neštovicím, rotavirům) ve formě monovalentních či kombinovaných vakcín.  

Kojenci a děti, u nichž byla zahájena imunizace jinou pneumokokovou konjugovanou vakcínou, mohou na PCV15 přejít kdykoliv během schématu.

Bezpečnost a imunogenicita PCV15 u předčasně narozených dětí 

Předčasně narozené děti nejsou zanedbatelnou skupinou. Potvrzují to data Českého statistického úřadu, podle nichž se od roku 2011 do roku 2020 podíl předčasně narozených dětí pohybuje přibližně na úrovni 7 %. V absolutních číslech je to více než 7 tisíc novorozenců (v roce 2020), proto je důležité mít data z klinických studií vakcín i pro tuto skupinu.

Předčasně narozené děti jsou z pohledu IPO vulnerabilní. Zdvojnásobení nedostatečného výkonu imunitního systému u nich přináší přibližně 5× vyšší riziko IPO v porovnání s včasně narozenými dětmi. Podíl respondérů, tj. dětí s dosažením alespoň minimální hladiny IgG protilátek proti 13 sdíleným sérotypům (≥ 0,35 µg/ml 30 dní po 3. dávce), byl u předčasně narozených srovnatelný při podání PCV15 i PCV13. Podíl dětí s dostatečnou hladinou IgG proti sérotypům 22F a 33F byl samozřejmě vyšší při podání PCV15. Z hlediska bezpečnosti je PCV15 dobře tolerovaná i u předčasně narozených (před dokončeným 37. týdnem gestace), výsledky jsou konzistentní s daty u běžné populace zdravých dětí. 

Závěr 

Vícevalentní PCV15 navozuje robustní imunitní odpověď u 13 sérotypů obsažených v PCV13. V případě sérotypu 3 navíc prokázala superiorní imunitní odpověď oproti PCV13 (protokol 029, schéma 3+1) a také u nově přidaných sérotypů 22F a 33F (protokol 025 a 029). PCV15 lze podávat současně s dalšími pediatrickými vakcínami a zároveň lze kdykoli v rámci očkovacího schématu přejít z PCV13 na PCV15 při zachování srovnatelné imunitní odpovědi na 13 sérotypů obsažených v obou vakcínách. 15valentní konjugovaná vakcína prokázala konzistentní bezpečnostní profil a imunogenicitu i u předčasně narozených dětí.  

(lexi) 

Zdroj: Chlíbek R. Úloha vícevalentních pneumokokových vakcín při očkování zdravých a nedonošených dětí. Mezioborový kongres PLDD, Praha, 9. 6. 2023.