Očkování v podmínkách primární péče – skutečné a falešné kontraindikace

Úvod

Očkování patří mezi efektivní opatření proti onemocnění nakažlivými chorobami, jež mohou mít velmi závažný až fatální průběh. Praktičtí lékaři, kteří hrají nezastupitelnou roli v obhajobě vakcinace a v aplikaci očkovacích látek dětským i dospělým jedincům, se často setkávají se situacemi, ve kterých se zdá, že riziko očkování převažuje jeho benefit. Právě v těchto situacích je klíčová dobrá znalost preventivních opatření, kontraindikací a tzv. falešných kontraindikací spojených s očkováním. Uvedenými tématy se zevrubně zabýval rozsáhlý článek, který byl publikován v roce 2016 v Singapore Medicine Journal.

Objektivní a relativní kontraindikace očkování

Většina odborníků se shoduje na tom, že skutečných kontraindikací očkování je jen několik. Zahrnují známou hypersenzitivitu k jedné či více komponentám očkovací látky, encefalopatii s projevy vzniklými do týdne po očkování pertusí bez jiných prokazatelných příčin, invaginaci po rotavirovém očkování a těžký kombinovaný imunodeficit. Existují rovněž onemocnění, u kterých je nutné pečlivě zvážit riziko, které podání vakcíny představuje, proti možnému přínosu očkování (příkladem je trombocytopenie u idiopatické trombocytopenické purpury a její možné zhoršení při očkování proti spalničkám rubeole, příušnicím).

Možné falešné kontraindikace

V neposlední řadě je důležité povědomí i o tzv. falešných kontraindikacích, které zbytečně odkládají, nebo dokonce znemožní očkování.

Falešná kontraindikace č. 1: děti s osobní anamnézou febrilních křečí či rodinnou anamnézou negativních účinků vakcinace

Výskyt febrilních křečí v dětském věku je častý a může být někdy vyvolán horečkou vzniklou po vakcinaci. Existence příbuzného prvního stupně s anamnézou febrilních křečí se považuje za rizikový faktor. Kontraindikací vakcinace však není pozitivní rodinná anamnéza febrilních křečí, syndrom náhlého úmrtí dítěte (SIDS) nebo nežádoucí účinky vakcinace, které nejsou spojeny s imunosupresí.

Některé vakcíny mohou být častěji spojovány s výskytem febrilních křečí, zejména jsou-li aplikovány simultánně s dalšími očkovacími látkami. Tato situace nastává např. při aplikaci inaktivované vakcíny proti chřipce společně s pneumokokovou 13valentní konjugovanou vakcínou (PCV 13) nebo s vakcínou proti záškrtu, tetanu a pertusi (acelulární složka). Při zachování alespoň 24hodinového intervalu při podání zmíněných vakcín nebylo očkování proti chřipce spojeno s febrilními křečemi. Febrilní křeče se vyskytly častěji po podání kombinované vakcíny MMRV u dětí ve věku do 4 let než při odděleném očkování MMR a proti varicele, aplikovaném na různá místa během jedné návštěvy lékaře. Na druhé straně samotná vakcinace proti spalničkám, varicele, pneumokokovým infekcím nebo chřipce snižuje incidenci febrilních křečí, neboť zabraňuje vzniku těchto chorob obvykle provázených vysokými teplotami.

Falešná kontraindikace č. 2: očkování jedince žijícího ve společné domácnosti s těhotnou ženou či imunosuprimovaným pacientem

Při očkování živými oslabenými (atenuovanými) vakcínami existuje velmi raritní riziko, že vakcinační kmen způsobí dané onemocnění u recipienta, který je může přenést na dalšího vnímavého jedince v domácnosti (těhotnou ženu, imunosuprimovaného pacienta). Tato situace nebyla nikdy popsána u očkování proti spalničkám a zarděnkám, u očkování proti varicele existuje v literatuře pouze několik případů. V důsledku zvyšující se séroprevalence viru Varicella zoster mezi předškolními dětmi a udávanému 85% přenosu mezi členy domácnosti představuje očkování dětí proti varicele nejlepší ochranu pro těhotné ženy či imunosuprimované jedince ve společné domácnosti. 

Falešná kontraindikace č. 3: kojící matky

Kojení není kontraindikací pro žádnou z vakcín s výjimkou vakcíny proti žluté zimnici. Po očkování vakcínou proti zarděnkám se může atenuovaný virus vzácně vyskytnout v mateřském mléce, přenos nemoci na kojené dítě je však raritní.

Falešná kontraindikace č. 4: ženy, které mohou být těhotné a vyžadují inaktivovanou vakcínu

Živé oslabené vakcíny jsou v graviditě kontraindikované, zatímco inaktivované vakcíny mohou být bezpečně aplikované těhotným ženám s výjimkou vakcíny proti lidskému papilomaviru. U těhotných žen je dále doporučováno podání inaktivované vakcíny proti chřipce s ohledem na závažnější průběh choroby v graviditě. Podání vakcíny proti tetanu, záškrtu a pertusi je doporučováno mezi 27. a 36. týdnem gestace, ačkoliv může být aplikována kdykoliv v graviditě nebo po porodu.

Falešná kontraindikace č. 5: pacienti léčení v době před očkováním antibiotiky

I když antibiotika obecně neovlivňují imunitní odpověď na většinu vakcín, existují určité výjimky. Vakcinace proti břišnímu tyfu má být odložena nejméně o 72 hodin po podání sulfonamidů či jiných ATB. Očkování proti chřipce má být provedeno nejméně 48 hodin po ukončené antivirové terapii. Odstup nejméně 24 hodin od ukončení léčby herpesvirových onemocnění je vyžadován pro aplikaci vakcíny proti varicele.

Falešná kontraindikace č. 6: pacienti s kortikoidní terapií

Inaktivované vakcíny nejsou kontraindikované u pacientů léčených inhalačními steroidy, krátkými snižujícími se pulzy steroidů nebo fyziologickými substitučními dávkami steroidů. Podání živé oslabené vakcíny by mělo být odloženo, pokud pacient dostával vysokodávkované steroidy (tzn. více než 20 mg prednisolonu denně nebo více než 2 mg prednisolonu /kg/denně déle než 14 dní).

Falešná kontraindikace č. 7: pacienti, kteří byli léčeni chemoterapií nebo jsou v současné době léčeni hormonální terapií pro karcinom

Před očkováním je nutno ve spolupráci s onkologem a imunologem důkladně zhodnotit celkový a imunologický stav onkologického pacienta. Očkování inaktivovanými vakcínami se obecně doporučuje u pacientů s odstupem 3–6 měsíců po skončené nebo přerušené onkologické chemoterapii. Je známo, že nástup adekvátní postvakcinační imunitní odpovědi může nastat až za 12 měsíců po skončení chemoterapie. Pacienti s adjuvantní onkologickou terapií (např. tamoxifenem či inhibitory gonadotropiny uvolňujících hormonů) mohou být očkováni živými oslabenými i inaktivovanými vakcínami.

Falešná kontraindikace č. 8: pacienti s infekcí HIV

U pacientů s infekcí HIV a těžkým imunodeficitem jsou živé oslabené vakcíny kontraindikované. U asymptomatických HIV-pozitivních jedinců s menším stupněm imunodeficitu (počet CD4 > 200 buněk/mm³) lze zvážit očkování proti varicele. Inaktivované vakcíny mohou být u imunosuprimovaných jedinců použity, zejména je-li doporučováno očkování proti chřipce a pneumokokovým infekcím.

Falešná kontraindikace č. 9: pacienti s nedávným očkováním

Pokud není podání dvou živých atenuovaných vakcín uskutečněno současně, měla by jejich oddělená aplikace následovat ve 4týdenním odstupu ve snaze snížit možnou interferenci protilátkové odpovědi k oběma vakcínám. Při zkrácení tohoto intervalu se doporučuje zopakovat podání druhé živé atenuované vakcíny do 28 dní. Zmíněný interval není nutný při podání první inaktivované vakcíny a druhé živé oslabené nebo rovněž inaktivované vakcíny. Jedinou výjimkou jsou pneumokokové konjugované (PCV13) a pneumokokové polysacharidové (PPSV23) vakcíny, které by měly být podávány samostatně. Interval mezi podáním těchto dvou vakcín závisí na věku pacienta a jeho zdravotním stavu. U dětí ve věku mezi 2 a 18 lety a s rizikovými faktory (asplenie, likvorea, imunosuprese) je mezi aplikací PCV13 a PPSV23 minimální doporučený interval 8 týdnů. U dospělých ve věku > 65 let by měl interval mezi podáním PCV13 a následnou aplikací PPSV23 činit 12 měsíců.

Závěr

Závěrem článku autoři zdůrazňují fakt, že důkladná znalost správných i falešných kontraindikací očkování umožní praktickému lékaři eliminovat neopodstatněné odložení či zastavení vakcinace a tím zvýšit proočkovanost obecné populace.

(moa)

Zdroj: Ngoh H. L., Ng M. C. Vaccination in the primary care setting: when is it safe to proceed? Singapore Med J 2016; 57 (1): 3–7, doi: 10.11622/smedj.2016004.