Substituční léčba hypotyreózy v ordinaci praktického lékaře

Diagnostika a léčba nekomplikovaných forem hypotyreózy při autoimunitním zánětu nebo sledování po totální tyreoidektomii patří do rukou praktického lékaře. Samotná zvýšená hodnota TSH bez další diferenciální diagnostiky by neměla vést k automatickému předání do sekundární péče. Tam patří případy komplikované, těhotné ženy nebo ženy mající problémy s fertilitou.

Léčba spočívá v náhradě chybějící funkce štítné žlázy a je známa více než 100 let. V současné době je k dispozici syntetický thyroxin, který je shodný s hormonem vylučovaným štítnou žlázou. 

Dávkování, titrace a hodnocení saturace organismu

Substituci zahajujeme dávkou dle tíže onemocnění a stavu pacienta. U mladších jedinců dávkou 50−75 μg/den, u těžších forem i vyšší. U starších, polymorbidních a kardiaků pak postupně zvyšujeme od nižších dávek (12,5−50 μg/den) a sledujeme kompenzaci ostatních onemocnění. Po totální tyreoidektomii lze ihned substituovat v plné dávce, která odpovídá asi 1,5 μg/kg.

Saturaci organismu hodnotíme pomocí TSH, eventuálně volného thyroxinu (fT4). Zprvu ve 4−6týdenních intervalech (hypofyzární TSH se mění pomalu a častější vyšetření nemá význam), po dosažení optimální saturace později 1× za 6−12 měsíců.

Snaha o zlepšení compliance

Tablety se užívají nalačno, pro vstřebání je třeba kyselého prostředí. Lze je užít i večer, ale minimálně 4 hodiny po posledním jídle. Zapomene-li nemocný na lék, lze příští den užít dvojitou dávku. Bohužel i tak patří noncompliance mezi časté příčiny neoptimální substituce. Navíc se zvyšuje s dlouhodobou léčbou. Mělo by tedy být naším cílem co nejvíce nemocnému dávkování zjednodušit. Optimální je 1 tableta dané síly denně. K tomu lze použít i nové spektrum sil preparátu Euthyrox. Většině nemocných pak stačí dávky do 200 μg/den.

Možné lékové interakce a alergické reakce

Vstřebávání může být ovlivněno i dalšími léčivy, a proto je třeba dávat u polymorbidních nemocných pozor na potenciální interakce. Léky zhoršující absorpci jsou především:

• vápenaté soli,
• inhibitory protonové pumpy,
• cholestyramin,
• selevamer,
• hlinité soli,
• raloxifen.

Alergické reakce se mohou objevit na pomocné látky v tabletě, nikoliv na hormon samotný.

Substituce v kombinaci s trijodthyroninem 

Bohužel i přes veškerou snahu a optimální laboratorní parametry se až u 15 % nemocných nemusí podařit dosáhnout vymizení všech symptomů. V konkrétních případech pak lze zvážit substituci v kombinaci s trijodthyroninem, v současné době je k dispozici pouze ve speciálním léčebném programu dostupný preparát Cynomel. Ten je však z hlediska preskripce omezen na endokrinology, internisty a pediatry.

Zdroje:

1. Jiskra J. Léčba hypotyreózy a hypertyreózy. Vnitřní lékařství 2015; 61 (10): 868–872.
2. Zamrazil V. Léčba hormony štítné žlázy v klinické praxi. Interní medicína pro praxi 2015; 17 (4)
3. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře: Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. SVL ČLS JEP 2015. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Stitna-zlaza.pdf