Indikace operace u suspektních uzlů štítné žlázy

S narůstající dostupností ultrazvukového vyšetření štítné žlázy (UZ) narůstá i počet náhodně zachycených uzlů a ložisek ve štítné žláze, na což navazuje nutnost jejich další léčby. Zatímco hmatné uzly postihují zhruba 5 % populace, na UZ jsou nějaký uzel nebo ložisko nalezeny až u 20–70 % pacientů. Rakovina štítné žlázy je přitom zachycena v 0,5–13 % případů, ostatní uzly mají benigní charakter. Při rozhodování o léčbě uzlů štítné žlázy je tedy nutné mít stále na paměti přínos pro pacienta – je pro něj nebezpečnější život s uzly/ložisky ve štítné žláze, nebo chirurgická léčba? 

UZ vyšetření není samo o sobě schopno odlišit benigní uzly/léze od maligních. Existují však kritéria, podle kterých je možno vytipovat uzly/léze z malignity suspektní. Jsou to především ty, které obsahují mikrokalcifikace; mají tvar stojícího vejce (jsou tedy vyšší než širší); v lézi, hlavně její centrální části, převládá nekoordinovaný tok krve nebo je naopak přítomna naprostá absence vaskularizace; jsou hypoechogenní; mají široké a nepravidelné halo; jsou solidní, o průměru více než 30 mm, špatně ohraničené a v okolí jsou zvětšené lymfatické uzliny. Maligní uzly/léze rovněž rychle a invazivně rostou – zatímco u benigních lézí nepřesáhne zvětšení objemu 15–30 % za 5 let, maligní léze se může již za 6–18 měsíců zvětšit v průměru i o 20 % a v objemu až o 50 %. Bohužel ani tyto znaky nejsou zcela jednoznačné, zhruba 2/3 benigních lézí mají alespoň jednu UZ známku malignity a naopak.

Klinicky by měla být závažná patologie v oblasti štítné žlázy zvažována v případě, kdy si pacient, typicky muž ve věku 20–60 let, stěžuje na chrapot, dysfagie či bolest v oblasti krku. Z genetických faktorů je vhodné sledovat rodinný výskyt rakoviny štítné žlázy či příbuzných syndromů (vícečetná endokrinní neoplazie MEN 2A a 2B), riziková je i radiace na oblast krku, zvláště v dětství.

Zásadním krokem v diferenciální diagnostice uzlů/lézí štítné žlázy je provedení tenkojehlové biopsie (fine needle aspiration biopsy – FNAB). Současné polské guidelines doporučují provedení FNAB u pacientů s palpovatelným uzlem o průměru 5 mm a více, s nepalpovatelným uzlem o velikosti 10 mm a více a u lézí suspektních z malignity podle kritérií popsaných výše.

Provedení FNAB je relativně snadné a dostupné, ale bohužel i u tohoto vyšetření se vyskytuje 1–11 % falešně negativních výsledků. Spolehlivost metody přitom přímo závisí na kvalitě vzorku a také na konkrétním místě, ze kterého se vzorek podaří odebrat. Často se stane i to, že z odebraného vzorku není možné o zhoubnosti či nezhoubnosti uzlu/léze rozhodnout. U takovýchto výsledků je pak riziko malignity zhruba 5–20 % a biopsie by měla být za 3–6 měsíců zopakována. V případě, že je výsledek jednoznačně maligní či vysoce suspektní z malignity, je nutné co nejdříve provést totální odstranění štítné žlázy.

V zásadě platí, že terapeutická rozhodnutí by měla být činěna na základě výsledku FNAB, zatímco role UZ spočívá ve vytipování pacientů, u kterých je potřeba FNAB provést. I přes obrovský pokrok medicíny bohužel žádná metoda preoperačně negarantuje 100% shodu s pooperační histologií. Proto je vhodné se v každém případě řídit individuálně zdravým rozumem. Jestliže vše ukazuje na nutnost chirurgického řešení, není vhodné ani žádoucí tento postup oddalovat pouze formálním provedením či opakováním FNAB.

(epa)

Zdroj: Lewiński A., Adamczewski Z. Decision Making for Surgery in the Suspect Thyroid Nodule. Thyroid International 1/2013. Dostupné z www.thyrolink.com.