Hashimotova tyreoiditida: základní doporučení v diagnostice a terapii

Role praktického lékaře a specialisty v diagnostice a léčbě hypotyreózy

Prevalence hypotyreózy se pohybuje v rozmezí 3–5 %. Nejčastější příčinou je chronická lymfocytová (autoimunitní) tyreoiditida (CLT). Jedná se o širší název pro několik variant onemocnění. CLT je často dlouho bezpříznakovým onemocněním s výraznou dědičnou dispozicí. Mezi varianty CLT patří atrofická tyreoiditida (bez přítomnosti strumy), Hashimotova tyreoiditida (s přítomností strumy) a poporodní tyreoiditida. Diagnóza a terapie těchto poruch spadá do kompetence všeobecného praktického lékaře a endokrinologa.

Všeobecný praktický lékař může diagnostikovat a léčit pacienty s nekomplikovanou hypotyreózou a převzít do péče pacienta s hypotyreózou na substituční léčbě, kterou v úvodu diagnostikoval a léčil endokrinolog. Endokrinolog především zajišťuje diferenciální diagnostiku nejednoznačných a komplikovaných stavů, tedy i v případě hypotyreózy se strumou a/nebo tyreoidálními uzly.

Diagnostický postup

V případě Hashimotovy tyreoiditidy a dalších autoimunitních tyreopatií je důležité pátrat po přítomnosti tyreopatií a autoimunitních chorob v osobní a rodinné anamnéze. Základní součástí klinického vyšetření je rovněž palpace štítné žlázy a pátrání po příznacích hypotyreózy.

V laboratorní diagnostice patří mezi základní vyšetření stanovení TSH a FT4. Pokud je TSH zvýšený a FT4 snížený, jedná se o periferní hypotyreózu. Pokud jsou hodnoty TSH zvýšené a FT4 se pohybuje v rámci normy, jde o subklinickou periferní hypotyreózu. Diagnózu Hashimotovy tyreoiditidy (a dalších autoimunitních tyreoiditid) potvrdí pozitivita protilátek proti tyreoperoxidáze (TPOAb) a/nebo ultrazvuk štítné žlázy.

Přítomnost TPOAb poukazuje na autoimunitní proces ve štítné žláze a tyto protilátky bývají pozitivní asi u 80 % případů autoimunitní tyreoiditidy. V případě negativity TPOAb lze ještě stanovit přítomnost protilátek proti tyreoglobulinu (TgAb). Ultrazvukové vyšetření se doplňuje pro upřesnění morfologie štítné žlázy. Dále je využíváno také v případě subklinické hypotyreózy při rozvaze o zahájení substituční terapie. Nález strumy, uzlů a aktivního obrazu CLT je důvodem nasazení terapie levothyroxinem.

Terapeutická strategie a dispenzarizace pacientů

Základem substituční terapie je podávání levothyroxinu. Denní potřeba levothyroxinu je přitom individuální a závisí na mnoha faktorech. Většinou se pohybuje v rozmezí 25–200 μg. Vzhledem k dlouhému biologickému poločasu levothyroxinu není nutné, aby denní dávka léčiva byla stejná, ale může se lišit. Důležité je optimalizovat celkovou dávku za týden, respektive průměrnou denní dávku.

První kontrola TSH se provádí za 4–6 týdnů a dále jednou za 3 měsíce až do stabilizace stavu. Ke zlepšení klinických příznaků a stabilizaci stavu dochází většinou za 3–6 měsíců. Po stabilizaci stavu stačí kontrola TSH jednou za 6–12 měsíců. Cílové hodnoty TSH až na výjimky obecně odpovídají pásmu normy, které se mohou mírně lišit v rámci referenčních rozmezí jednotlivých laboratoří. Průměrně se pohybují v rozmezí 0,4–4,6 mIU/l.

Závěr

Hashimotova tyreoiditida je celoživotním onemocněním. Pokud jsou však pacienti správně léčeni a spolupracují, onemocnění nezkracuje délku života ani nevede k závažným komplikacím. Nutná je však celoživotní dispenzarizace v ambulanci všeobecného praktického lékaře a dle závažnosti choroby, případně u endokrinologa.

(holi)

Zdroj:

1. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2015. Společnost všeobecného praktického lékařství ČLS JEP, 2015. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Stitna-zlaza.pdf
2. Jiskra J. Racionální diagnostika a léčba nemocí štítné žlázy. Medicína pro praxi 2010; 4: 167–172.