Doc. Filip Gabalec: Cokoliv jiného než 1 tableta levothyroxinu denně pacienty zbytečně mate

Nedávno vám v časopisu Vnitřní lékařství s kolegy vyšla práce, v níž zmiňujete podávání levothyroxinu pacientům po tyreoidektomii z důvodu karcinomu štítné žlázy. S jakými výzvami se jako odborníci v této oblasti potýkáte?

Doporučené postupy pro léčbu těchto pacientů vyšly již před několika lety, ale řada endokrinologů volí starý postup a přes důraz na dávkování a individualizaci léčby drží nemocné na supresní terapii. Od začátku je tedy třeba přizpůsobit terapii konkrétnímu nemocnému dle typu karcinomu, protože dlouhodobé „podléčení“ nebo naopak „přeléčení“ s sebou nese komplikace.

K důvodům tohoto setrvávání na starých pořádcích patří, že je poměrně těžké udržet se v doporučovaném rozmezí, protože je stanoveno v nižší polovině normy. Pro onkologické pacienty mají proto výborné využití mezisíly léku. Se základní škálou dávkování si u nich vystačíte jen za cenu půlení tablet a zbytečně ohrožujete compliance nemocného s léčbou.

Existují i nějaké rozdíly mezi tím, jak je levothyroxin využíván v ordinacích specialisty a praktického lékaře?

Myslím, že díky novým doporučeným postupům by být neměli, jednotlivé nuance jsou v nich uvedeny na pravou míru. Většina praktických lékařů hypotyreózu bez problému léčí, část to přijmout nechce a posílá je často zbytečně specialistům.

Jako o typickém případu, který by měl být poslán k specialistovi, se mluví o těhotných ženách s poruchou štítné žlázy. Proč je třeba učinit tak co nejrychleji?

Štítná žláza se u plodu vyvíjí postupně, kritické jsou první 3 měsíce, kdy je plod závislý na příjmu hormonů štítné žlázy od matky. V této souvislosti chystá výbor České endokrinologické společnosti ČLS JEP pod vedením docenta Jana Jiskry po letech snah a po domluvě mezi 3 odbornými společnostmi plošný screening poruch štítné žlázy v těhotenství. Troufám si říci, že v Hradci Králové těhotnou ženu s poruchou štítné žlázy vyšetříme i se všemi potřebnými odběry neprodleně, je však třeba graviditu zmínit při objednávání.

A co plodu hrozí při nezachycené poruše štítné žlázy v těhotenství? Vady?

O vadách je možné mluvit, pokud by těhotná trpěla manifestní hypotyreózou. Ta se ovšem projeví obvykle dříve a takové ženy už bývají léčeny. Nebo v této situaci vůbec neotěhotní a přijdou právě proto, že otěhotnět nemohou. Většinou jde tedy o další rizika spojená s předčasným porodem, potratem a podobně.

Těhotné ženy by měly postoupit rovnou do centra, nebo je stačí odeslat k ambulantnímu endokrinologovi?

K jakémukoliv endokrinologovi, který má s touto problematikou zkušenosti, což jsou, věřím, všichni.

Vedle léčby onkologických onemocnění endokrinní povahy se zabýváte také léčbou endokrinních nežádoucích účinků onkologické léčby. Dá se říci, jaké postupy se v tomto ohledu osvědčily?

Onkologové se velmi důsledně drží doporučených postupů jak endokrinní nežádoucí účinky léčit. Onkologická léčba je navíc podávána často, každé dva týdny nebo každý měsíc, a na tyto termíny je navázané schéma odběrů, takže poruchy se většinou zachytí, než dojde k jejich manifestaci. U nás ve FN Hradec Králové jsme s onkology v jedné budově, takže se potkáváme často, a když onkolog zachytí patologický výsledek, zavolá. Většina nežádoucích účinků je mírná, nevede tedy k přerušení onkologické léčby, dokážeme se s nimi poprat i na dálku. Po letech zkušeností jsou naši onkologové v řešení problémů zdatní a jen ty nejtěžší případy odesílají do naší specializované poradny.

Kromě onkologů musíte pravidelně komunikovat také s praktickými lékaři, kterým předáváte své zkušenosti z péče o pacienty s poruchami štítné žlázy. Jak se vám v tomto směru osvědčily kazuistiky jako forma edukace?

Osobně mám kazuistiky rád, ale v akademické sféře jsme nuceni psát jen do časopisů s impakt faktorem − a ty téměř bez výjimky kazuistiku neotisknou. Proto se jich píše poměrně málo... Přitom edukačně je kazuistika přínosnější a lépe se čte, je snazší si díky ní informace zapamatovat. Také na nich učíme studenty.

Pamatujete si nějakou obzvláště poučnou?

Jedna moje pacientka byla dlouho vyšetřovaná, stále měla vysoké hladiny TSH a volných hormonů, proto u ní panovalo podezření na centrální nadprodukci TSH v hypofýze. Všechno to ovšem bylo stále sporné, potvrzovací metody, testy, nic nevycházelo. Tak trochu ze zoufalství jsem v žádance zaškrtal „všechno“ − ačkoliv vždy učím, že se to dělat nemá. A vyšel jí extrémně vysoký testosteron. To bylo divné, tak jsme poprosili laboratoř, jestli by se na to nepodívala. Nakonec pomohla zanalyzovat, že v tomto případě dochází k interakci nejen v jednom laboratorním kitu, ale ve více kitech, proto výsledky nemohou odrážet realitu. Zvládli to vyvázat a stanovit její reálné hodnoty − a vyšlo, že je zdravá. Užila si ale 3 roky vyšetřovacích koleček a na závěr jsme ji napsali papír, že laboratoře musejí myslet na to, že běžné kity u ní interferují. Já i docent Radomír Hyšpler z Ústavu lékařské biochemie LF UK a FN Hradec Králové jsme o tom již přednášeli, ale ještě jsme se nedostali k tomu, abychom tuto kazuistiku sepsali.

Ačkoliv jsou tyto situace extrémně vzácné, v minulosti již byly popsané. V dávné minulosti se objevily například interference s lidským choriovým gonadotropinem (hCG). Při extrémně vysokém hCG u někoho, kdo nemůže být těhotný, se myslelo na karcinom, dokonce byla omylem podaná chemoterapie. 

Jaký je váš názor na asociaci hypotyreózy s depresí a úzkostnou poruchou?

Receptory jsou v „každé“ buňce v těle včetně nervového systému. U hypertyreózy jsou pacienti často roztěkaní a myslí si, že jsou výkonní. Opačná porucha funkce štítné žlázy může vést k prohloubení deprese a úzkosti, hlavně u závažnějších poruch. Není to ovšem přímá souvislost – pacient s hypotyreózou může mít depresi, a když bude špatně kompenzovaný, bude horší; pokud naopak bude kompenzovaný správně, moc se neprojeví. Jsou to dva navzájem propojené problémy.

Spojitosti máte nejen s praktickými lékaři, ale i s lékárníky, a to v problematice zaměnitelnosti léčivých přípravků s obsahem levothyroxinu. Je důležité, aby se volně nezaměňoval? A jak k tomu může přispět lékař?

Z amerických dat vychází, že během prvního roku léčby levothyroxinem dojde u 1 z 5 pacientů ke změně přípravku, zatímco v dalších letech už obvykle k záměně nedochází. U jednotlivých přípravků je prokázána jen bioekvivalence. Nelze tedy říct, že jsou ekvivalentní, protože jejich složení je různé, například ve stabilizátorech. Když už tedy přípravek zaměním, měl bych za 3 měsíce zkontrolovat, zda pacient dosahuje adekvátních hodnot.

Jaké jsou nejčastější motivace k záměně?

Přiznám se, že sám nezaměňuji. Pokud pacient přijde s léčbou od praktického lékaře, jen ho na ni nastavím. Nevím, co přesně k tomu vede ostatní lékaře. Osobně si myslím, že k tomu dochází, protože pacient řekne, že mu léčba nevyhovuje, například že ho dráždí a je mu po ní nevolno. Může za tím být alergie na jednotlivé složky přípravku. Pátrat po tom, která z látek ve složení za intoleranci může, nebudete, protože to nevypátráte, tak zkusíte jiný přípravek. 

Profesor Michal Kršek v nedávném rozhovoru s námi označil za nejzranitelnější skupinu stran nastavení léčby levothyroxinem seniory, a to z důvodu polypragmazie a polymorbidity. Souhlasil byste s ním, že se jedná o skupinu, která si zaslouží speciální pozornost?

Ano, co se týká lékových interakcí, je v současnosti seznam potenciálně interagujících léčiv obrovský. Každý, kdo užívá více léků z tohoto seznamu, tak může být ohrožený... Když vidím, že někdo má na seznamu 20 léků, rovnou ho posílám ke klinickému farmaceutovi. Obdobné konzultace stran potenciálních interakcí jsou dnes možné i v některých lékárnách, kde najdou kombinovaný přípravek a doporučí záměnu.

Jako zranitelné bych označil také pacienty s hyperparatyreózou, kteří musejí užívat vápník, vitamin D, levothyroxin − a ty spolu interagují... Není jasné, jak mají vlastně léčbu užívat − vápník musejí brát ráno, v poledne a večer a do toho užívají i levothyroxin, takže je téměř nemožné léčbu vyladit... A parathormon v ideální formě stále chybí.

Jak v tomto ohledu vnímáte přesnost dávky levothyroxinu?

Nemám rád dávkování ve schématu například 5× týdně celou tabletu a 1,5 o víkendu. Jediné, k čemu to vede, je, že to lidi mate. Měli by mít 1 tabletu denně, každý den stejně, a využít k tomu lze více dostupných sil dávkování. Pokud kontrolní hodnoty vycházejí špatně, vždy v první řadě myslíme na non-compliance a interakci s léčivy – tyto situace tvoří naprostou většinu takových případů.

Pro praktické lékaře právě vznikají nové doporučené postupy. Které hlavní změny v nich byste vyzdvihl?

Jako endokrinologové jsem pociťovali tlak na jejich zjednodušení, stále je to trochu dlouhé čtení, ale praktičtí lékaři chtěli, aby místo pouhých tabulek byly k dispozici i komentáře. Chystají se k nim také doplňující obrazové materiály.

Jste členem výboru České endokrinologické společnosti ČLS JEP. Jaké byly jeho cíle v minulém období a co plánujete v současnosti?

Dvě věci jsme tu již zmínili – navázání lepší spolupráce s praktickými lékaři, což vedlo ke společnému vyladění nových doporučených postupů, a úspěšné prosazení screeningu poruch štítné žlázy v těhotenství. Paralelně s tím se pracuje na vytvoření nových edukačních materiálů pro pacienty a pomocnou ruku výbor nabízí také jednotlivým endokrinologům v jednání s pojišťovnami ohledně proplácení výkonů skrze jejich kódy.

Kristýna Poulová
redakce MeDitorial