Diagnóza Cushingova syndromu: část druhá

Iniciální vyšetření

• Volný močový kortizol (sběr moči 24 h), minimálně 2× (referenční rozmezí dle dané laboratoře).

• Noční slinný kortizol (dvě stanovení; odběr vzorku slin v době před usnutím nebo v době mezi 23:00 a 01:00 hod. – fyziologicky pod 4 nmol/l).

• 1mg dexametazonový supresní test (DST; požití dvou tbl dexametazonu 0,5 mg ve 23 hod. s ranním odběrem v 08:00 hod. nebo požití dexametazonu ve 24:00 hod. a odběr v 09:00 hod. Fyziologická suprese kortizolémie by měla dosáhnout hodnoty nižší než 50 nmol/l.

• Dvoudenní nízkodávkovaný dexametazonový supresní test (LDDST; 2 mg/den po dobu 48 h – suprese pod 50 nmol/l).

Stavy interferující s vyšetřením cíleným na CS

Řada stavů a léků interferuje s vyšetřovacími postupy zaměřenými na hyperkortizolismus. Estrogeny zvyšují sérové koncentrace kortizol vázajícího globulinu (CBG). Vzhledem k tomu, že laboratorní stanovení sérového kortizolu vždy zachycují celkový kortizol, má až polovina žen užívajících hormonální antikoncepci falešně pozitivní 1mg DST. Proto by měla být hormonální antikoncepce vysazena šest týdnů před provedením testu. Naopak CBG je snížen u nemocných s nefrotickým syndromem a kriticky nemocných, u nichž potom vycházejí falešně nízké hodnoty kortizolémie.

Dále je důležité vědět, že alkohol, pioglitazon, fenytoin, fenobarbital a karbamazepin zvyšují metabolismus dexametazonu indukcí CYP3A4; naopak u nemocných s jaterním a renálním selháním dochází k inhibici tohoto cytochromu; podobně působí i léky aprepitant, itrakonazol a fluoxetin. Estrogeny a mitotan zvyšují hladiny CBG, a tedy i kortizolémie. Karbamazepin, fenofibrát a některé syntetické glukokortikoidy pak zvyšují hodnoty volného močového kortizolu.

V případě volného močového kortizolu se stanovuje pouze volná frakce kortizolu, nikoli ta vázaná na CBG – stanovení je proto vhodné i u žen užívajících hormonální antikoncepci. Jako horní referenční mez by se mělo používat rozmezí dané pro jednotlivé konkrétní eseje. CAVE: velká diuréza (> 5 l/d snižuje spolehlivost stanovení – zvyšuje hodnoty kortizolu). Zvýšený volný močový kortizol nalézáme také za všech stavů, které zvyšují kortizolémii (stres, operace, deprese, alkoholismus apod.). Proto za těchto stavů má volný močový kortizol lepší výpovědní hodnotu, pokud vyjde v normě. Naopak snížené hodnoty vycházejí u nemocných s chronickým renálním selháním (clearance kreatininu pod 60 ml/min). U dětí je možno použít horní referenční mez pro dospělé vzhledem k tomu, že většina těchto pediatrických pacientů dosahuje dospělé tělesné hmotnosti (např. nad 45 kg).

Postup při sběru volného močového kortizolu: Autoři zdůrazňují nutnost kompletního 24hodinového sběru moči s adekvátním celkovým objemem a močovou koncentrací kreatininu. Sběr by měl začínat s prázdným močovým měchýřem až po první ranní moči, která jde ještě do kanalizace. Veškerá další moč po dobu 24 hodin se sbírá a uchovává v lednici (ale ne zmražená) až do první ranní moče následující den, která je také poslední patřící do sběru. Nemocným bychom měli sdělit, že nemají pít velké množství tekutin a že se mají vyvarovat veškerých krémů obsahujících steroidy. Vzhledem k variabilitě exkrece kortizolu by se měl sběr moči provést dvakrát (a to zejména u dětí).

Stanovení nočního slinného kortizolu je vysoce spolehlivé. Fyziologicky nejnižší hodnoty kortizolémie, a tedy i slinného kortizolu jsou v době kolem půlnoci. Stoupat začínají ve 3:00–4:00 hod., maxima dosahují v době 7:00–9:00 hod. a potom postupně klesají až do nejnižších hodnot v první části spánku. Při hyperkortizolismu je tento denní rytmus typicky setřelý. Slinný kortizol odráží hodnotu sérového kortizolu již po několika minutách. Stanovení pomocí metody ELISA a metody tandemové hmotnostní spektrometrie je velice spolehlivé; při obou metodách mají zdraví lidé hodnoty kortizolu pod 4 nmol/l v době před usnutím nebo kolem půlnoci. Řada studií dospěla k závěru, že noční slinný kortizol dosahuje 92–100% senzitivity i specificity v diagnóze CS. Je však třeba zdůraznit, že řada nemocných s depresí a pracujících na směnný provoz má porušený cirkadiánní rytmus kortizolu a může mít zvýšené hodnoty slinného kortizolu.

Sběr vzorku na slinný kortizol: Autoři doporučují instruovat nemocné, aby po dvě různé noci poskytli vzorek slin v době mezi 23:00 a 24:00 hod., a to buď plivnutím do zkumavky, nebo žvýkáním salivetky po dobu 1–2 minut. Vzorek slin je stabilní při pokojové teplotě a může být uchováván až po dobu několika týdnů a odeslán do referenční laboratoře. V České republice se rutinní stanovení slinného kortizolu provádí v Endokrinologickém ústavu (žádanku a instrukce je možné stáhnout na www.endo.cz).

Dvoudenní nízkodávkovaný DST (LDDST) – provedení: Dexametazon se začne podávat v dávce 1 tbl po 0,5 mg v 9:00 hod. první den a dále po 6 hodinách, tedy v 15:00, 21:00 a 03:00 hod. Sérový kortizol se stanoví ve vzorku v 9:00 hod. následující den, tedy po šesti hodinách od podání poslední tablety. Suprese by měla dosáhnout hodnoty pod 50 nmol/l u dospělých a dětí těžších než 40 kg.

Zajímavostí je, že autoři v iniciální evaluaci nedoporučují náhodné stanovení sérového kortizolu nebo plazmatické koncentrace ACTH, podobně jako močové 17-ketosteroidy a další specializovaná vyšetření rezervovaná pro další evaluaci již potvrzeného CS (MR mozku, CT nadledvin, 8mg DXM supresní test).

Nemocní, u kterých iniciální vyšetření hyperkortizolismus neprokáže, a přitom jsou klinicky vysoce suspektní, by měli být vyšetřeni na specializovaném pracovišti, podobně jako všichni nemocní, kteří mají některý z iniciálních testů pozitivní. U ostatních nemocných, jejichž příznaky nejsou pro hyperkortizolismus typické, autoři doporučují stanovení zopakovat za šest měsíců, pokud příznaky progredují.

Autoři upozorňují na případy intermitentního CS, kdy je vysoké klinické podezření, ale laboratorní testy jsou negativní. V takovém případě je vhodné nemocné poučit, aby sbírali moč nebo poskytli noční vzorek slin v době, kdy sami cítí rekurenci příznaků.

Vyšetření druhé linie

V případě, že jeden z iniciálních testů je pozitivní, je vhodné pokračovat ve vyšetřovacím programu. Tato vyšetření by měl indikovat endokrinolog. Pokud jsou dva různé testy pozitivní, je indikováno další vyšetření s cílem stanovit zdroj hyperkortizolismu (nutno je vyloučit exogenní přívod glukokortikoidů).

Mezi vyšetření druhé linie patří podle Američanů stanovení zopakování testů první linie, dále ACTH, půlnoční kortizolémie a dexametazonový corticotropin-releasing hormone test (CRH-LDDST). Tento test by měl odlišit pravý CS od pseudo-CS, avšak jeho výpovědní hodnota je rozporuplná.

Pokud naopak jsou dva různé testy negativní, autoři nedoporučují další vyšetřování (kromě případů, kdy máme podezření na vzácnou cyklickou formu Cushingova syndromu).

CRH-LDDST test se provádí v podstatě jako dvoudenní nízkodávkovaný DST, během kterého se dvě hodiny po podání poslední tbl. dexametazonu podá CRH (1 mg/kg) a za 15 minut se provede odběr na kortizolémii. Tento test má podle některých studií lepší senzitivitu a specificitu než samotný LDDST. U nemocných s CS dojde k nárůstu kortizolémie a ACTH.

Stanovení noční kortizolémie se provádí o půlnoci buď během spánku, nebo krátce po probuzení. Výsledky studií o sensitivitě a specificitě tohoto vyšetření se různí, ale zřejmě je přesnější než volný močový kortizol a 1 mg DST.

Zvláštní situace

Těhotenství: podle autorů by se v graviditě mělo primárně používat stanovení volného močového kortizolu, nikoli DST.

Renální selhání: u nemocných s těžší formou chronického renálního selhání by se měl použít 1mg DST, nikoli volný močový kortizol.

Epilepsie: dexametazonový test by se neměl užívat u nemocných užívajících antiepileptika (zvyšují clearance dexametazonu). Namísto toho autoři doporučují stanovení nesuprimovaného kortizolu v séru, slinách či moči.

Cyklický Cushingův syndrom: v případě podezření na tuto formu hyperkortizolismu by se mělo upřednostnit provedení půlnočního stanovení slinného kortizolu před DST.

Incidentalom nadledviny: u nemocných se suspektní mírnou formou Cushingova syndromu autoři doporučují 1mg DST nebo stanovení nočního kortizolu. Volný močový kortizol je méně vhodný.

Závěrem lze říci, že diagnóza Cushingova syndromu je kromě klinicky zřejmých situací složitá a vyžaduje určitou zkušenost a mezioborovou spolupráci.

MUDr. Eliška Potluková

Literatura:

Elamin, M. B., M. H. Murad, et al. (2008). Accuracy of diagnostic tests for Cushing's syndrome: a systematic review and metaanalyses. J Clin Endocrinol Metab 93 (5): 1553–1562.

Guignat, L. and J. Bertherat (2010). The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline: commentary from a European perspective. Eur J Endocrinol 163 (1): 9–13.

Nieman, L. K., B. M. Biller, et al. (2008). The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 93 (5): 1526–1540.