Vysoká dávka proteinu ovlivňuje mortalitu kriticky nemocných, pokud nemají sepsi

Úvod

V rané fázi kritického onemocnění je velmi důležitý optimální energetický příjem. Některé studie poukazují na fakt, že tzv. trofická strava s nízkým obsahem energie nezhoršila přežití pacientů. Na druhé straně je známo, že časné překrmování (z angl. overfeeding) může nepříznivě ovlivnit prognózu pacientů. Další observační studie potvrdily, že příjem proteinů v dávce 1,2–1,5 g/kg/den se pojí s nižší mortalitou. Rovněž bylo zjištěno, že kumulativní množství proteinů/aminokyselin během pobytu pacientů na JIP bylo spojeno s protrahovanou úzdravou. Existuje hypotéza, že časný vysoký příjem proteinů inhibuje autofagii, která má podpůrnou roli v intracelulárním odstraňování bakterií, a tím ovlivňuje výsledky pacientů se sepsí. Nejednotnost názorů vedla autory k realizaci prospektivní observační studie.

Cíle studie

Primárním cílem studie bylo prokázat prospěšnost časného příjmu proteinů v dávce > 1,2 g/kg/den, doporučovaného Evropskou společností pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN). Dále měla zjistit, zda časný vysoký příjem proteinů může mít negativní dopad na pacienty se sepsí a zda časný energetický overfeeding může zhoršit výsledky nemocných, a tím zastřít pozitivní efekt časného vysokoproteinového příjmu.

Sledovaná populace pacientů

Do studie byli zařazeni pacienti hospitalizovaní v letech 2004–2010 na JIP univerzitní nemocnice v nizozemském Amsterdamu. Jednalo se o hemodynamicky stabilní, mechanicky ventilované kriticky nemocné osoby s prolongovanou dobou ventilace (> 72 hodin), kteří byli zavzati do studie mezi 3. a 5. dnem pobytu na JIP. U všech byla předpokládána arteficiální nutrice po dobu nejméně 5–7 následujících dnů. Mezi další kritéria zařazení do studie patřily provedení nepřímé kalorimetrie při přijetí na JIP, věk > 18 let a první pobyt dané osoby na JIP.

Hodnocené parametry

Logistickou regresní analýzou byl hodnocen vztah mezi příjmem proteinů 4. den pobytu na JIP (zlomová množství proteinů činila 0,8 nebo 1,0 nebo 1,2 g/kg), nadbytkem energie (vypočítaným jako poměr přijaté energie ku měřenému energetickému výdeji, přičemž jako nadbytek energie byl určen poměr vyšší než 1,1) a diagnózou sepse v době admise a mortalitou po adjustaci na skóre APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).

Výsledná zjištění

Studie zahrnula celkem 843 pacientů, z nichž 117 mělo sepsi. Z celkem 736 nemocných bez sepse byl u 307 prokázán nadbytečný příjem energie. Průměrný příjem proteinů 4. den hospitalizace činil 1 g/kg a úmrtnost během hospitalizace dosahovala 36 %. V celkové kohortě pacientů představovaly příjem proteinů 4. den pobytu na JIP (poměr šancí [OR] 0,85; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,73–0,99; p = 0,047), energetický overfeeding (OR 1,62; 95% CI 1,07–2,44; p = 0,022) a přítomnost sepse (OR 1,77; 95% CI 1,18–2,65; p = 0.005) nezávislé rizikové faktory pro mortalitu mimo skóre APACHE II.

U nemocných se sepsí nebo s energetickým overfeedingem nebylo množství proteinů přijímané 4. den pobytu na JIP asociováno s mortalitou. Pokud se jedná o pacienty bez sepse a bez energetického overfeedingu (n = 419), mortalita klesala s vyšším příjmem proteinů (37 % při příjmu proteinů < 0,8 g/kg, 35 % při 0,8–1,2 g/kg, 27 % při 1,0–1,2 g/kg a 19 % při příjmu proteinů ≥ 1,2 g/kg; p = 0,033). U podskupiny pacientů s příjmem proteinů > 1,2 g/kg dosáhla asociace s nízkou mortalitou statisticky signifikantní hodnoty (OR 0,42; 95% CI 0,21–0,83; p = 0,013).

Závěr

Ze studie vyplynulo, že u kriticky nemocných pacientů bez sepse byl časný vysoký příjem proteinů spojen s nižší mortalitou, a naopak časný energetický overfeeding přispěl ke zvýšené mortalitě. U septických pacientů však pozitivní vliv časného vysokého příjmu proteinů na úmrtnost prokázán nebyl.

(moa)

Zdroj: Weijs P. J., Looijaard W. G., Beishuizen A. et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 2014; 18 (6): 701, doi: 10.1186/s13054-014-0701-z.