Postavení parenterální terapie u pacientů s těžkým průběhem onemocnění COVID-19

Úvod

Respirační komplikace v podobě syndromu akutní dechové tísně (ARDS) vyžadující ventilační a hemodynamickou podporu jsou u pacientů s onemocněním COVID-19 nejčastějším důvodem k přijetí do intenzivní péče. Rozvoj ARDS je hlavní příčinou morbidity a mortality nemocných. Intenzivní terapie je přitom spojená s vysokým rizikem malnutrice, jejíž etiologie je komplexní. Rozvoj závažné malnutrice zhoršuje prognózu nemocných nejenom v krátkodobém horizontu, ale také celkové výsledky léčby v období rekonvalescence.

Podle současných guidelines Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN) je v 1. linii preferována enterální terapie v souladu s doporučeními pro léčbu pacientů vyžadujících intenzivní péči. Důležitou úlohu také zastává parenterální terapie, a to v případech, kdy je podávání enterální terapie kontraindikované nebo je tato forma výživy nedostačující.

Současná doporučení pro parenterální výživu

Parenterální terapie je u pacientů s těžkým průběhem onemocnění COVID-19 indikovaná v případě kontraindikace enterální terapie nebo insuficience této formy výživy, přičemž indikace parenterální terapie by měla být posuzována případ od případu. Parenterální výživu je možné podávat jako plnou formu substituce živin nebo doplňkovou léčbu k enterální terapii. Kromě obecných kontraindikací enterální terapie jsou u pacientů s COVID-19 popisovány specifické případy ke zvážení nasazení parenterální výživy.

U pacientů na neinvazivní ventilaci může enterální terapie způsobovat únik vzduchu kolem masky nebo dilataci žaludku s poruchou funkce bránice, což může mít za následek snížení efektivity neinvazivní ventilace. U těchto pacientů by tak mělo být zváženo podávání parenterální terapie v případě hrozící malnutrice. Podávání enterální výživy u pacientů na vysokoprůtokové nazální oxygenaci v riziku malnutrice může být také ztížené; v tomto případě Thibault et al. obhajují využití parenterální terapie tím, že jakákoliv forma výživy je lepší než žádná výživa. Další specifickou situaci pro zvážení parenterální terapie představuje zvracení u pacientů ventilovaných v pronační poloze, závažná hypoxémie při FiO₂ > 80 % nebo porucha funkce střev.

Parenterální výživa by obecně neměla být zahajována dříve než 4. den terapie na intenzivním lůžku. Při podávání parenterální výživy by současně měl být zajištěn přísun vitaminů a stopových prvků. Aktuální výsledky studií nepotvrzují efekt na zlepšení prognózy rutinního podávání těchto látek v supraterapeutických dávkách; odborníci doporučují podávání těchto látek podle individuálních potřeb. U pacientů na plné parenterální výživě nebo při pobytu více než 10 dní na jednotce intenzivní péče (JIP) by mělo být zváženo provedení nepřímé kalorimetrie vzhledem k riziku overfeeding syndromu.

Závěr

Parenterální výživa představuje jednu z modalit komplexní terapie u pacientů s těžkým průběhem onemocnění COVID-19 a rizikem závažné malnutrice. Nasazení parenterální terapie se odvíjí od řady faktorů a mělo by být posouzeno případ od případu. Mezi indikační kritéria patří především insuficience nebo kontraindikace enterální terapie.

(holi)

Zdroje:
1. Thibault R., Seguin P., Tamion F. et al. Nutrition of the COVID-19 patient in the intensive care unit (ICU): a practical guidance. Crit Care 2020 Jul 19; 24 (1): 447, doi: 10.1186/s13054-020-03159-z.
2. Barazzoni R., Bischoff S. C., Breda J. et al.; endorsed by the ESPEN Council. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 2020 Jun; 39 (6): 1631–1638, doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.022.