Mikronutrienty v parenterální výživě u dospělých pacientů – aktuální otázky a konsenzus

Úvod

Přestože význam mikronutrientů je již dlouho znám, podávání vitaminů a stopových prvků společně s parenterální výživou má v praxi řadu nedostatků. Materiál připravený multidisciplinárním týmem odborníků si klade za cíl osvětlit některé nejasnosti nebo časté nedostatky v preskripci a podávání vitaminů A, D, E, K, B i C a stopových prvků Cu, I, Fe, Se, Zn, Cr, Mn, Mo.

Mikronutrienty nejsou vyhrazeny jen pro pacienty s parenterální výživou

V první řadě je potřeba konstatovat, že podávání mikronutrientů není vázáno výhradně na podávání parenterální výživy. Mikronutrienty jsou potřebné i v situacích, jakými jsou například komplikované hojení ran, svalová slabost, poruchy imunity, nebo u osob s rizikem malnutrice. Prevencí rozvoje deficience mikronutrientů je jejich včasné podávání v akutní fázi onemocnění a rozvoje zánětlivých procesů, kdy v organismu probíhá redistribuce mikronutrientů ovlivněná prozánětlivými cytokiny. Snížení sérové koncentrace, které probíhá v míře závislé na závažnosti zánětu, si žádá současné stanovení hladiny C-reaktivního proteinu (CRP). Společné hodnocení hladiny mikronutrientů a CRP je nezbytné pro správnou interpretaci výsledků a stanovení postupu.

Hodnocení koncentrace mikronutrientů by nemělo probíhat izolovaně

Snížené hodnoty například u vitaminů A, C, E a D a stopových prvků Fe, Se, Zn, Mn a Mo nemusejí automaticky znamenat deficienci. Jejich redistribuce a zvýšená spotřeba mohou být známkou správně probíhajícího procesu adaptace na kritický stav. Naopak vitaminy B₁, B₂ a B₁₂ na zánětlivé procesy výrazněji nereagují a reflektují tak skutečnou deficienci. Odlišit, zda se u mikronutrientů jedná skutečně o jejich nedostatek, nebo reakci na zánět, je někdy velmi obtížné. Koncentrace mikronutrientů by proto vždy měla být hodnocena společně s dalšími indikátory, například CRP.

Při hodnocení nutričního stavu s ohledem na mikronutrienty je vhodné posuzovat rovněž klinické symptomy, které mohou svědčit o abnormalitách v koncentraci mikronutrientů. Sledování jejich hladiny je nezbytné vždy po úpravě dávkování, při dlouhodobé parenterální výživě je frekvence kontrol obvykle ponechána na klinickém úsudku lékaře.

Konsenzus odborných společností

Mezinárodní odborné společnosti (ASPEN, AuSPEN a ESPEN) ve svých doporučeních vyzdvihují několik základních bodů týkajících se problematiky mikronutrientů a parenterální výživy (PV):

• Mikronutrienty jsou zásadní součástí PV a bez nich by byla PV metabolicky nedostatečná. Mikronutrienty by měly tvořit součást výživy od prvního dne podávání PV až do jejího ukončení.
• Preskripci mikronutrientů je nutné vždy přizpůsobit individuálním potřebám pacienta.
• Nezbytnou součástí péče u pacientů s dlouhodobou PV jsou opakované kontroly hladiny mikronutrientů.
• Odborné společnosti doporučují důkladné vzdělávání lékařů na poli PV s cílem včas, správně a bezpečně zajistit kompletní nutriční potřeby pacientů.

(pak)

Zdroj: Blaauw R., Osland E., Sriram K. et al. Parenteral provision of micronutrients to adult patients: an expert consensus paper. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2019; 43 (Suppl. 1): S5–S23, doi:10.1002/jpen.1525.