Klinický přínos doplňkové parenterální výživy v intenzivní péči

U pacientů s funkčním trávicím traktem hospitalizovaných na jednotkách intenzivní péče (JIP) je vždy jednoznačně upřednostňovaná enterální výživa. V poslední době se však ukazuje, že se pomocí enterální výživy ne vždy podaří dosáhnout optimálního přísunu energie a makronutrientů, především bílkovin. Nedostatečná výživa a proteinová malnutrice jsou spojeny s horšími klinickými výsledky pacientů nejen v intenzivní péči.

Řešením ovšem není časné zavedení parenterální výživy (PN), které sice podle posledních metaanalýz nezvyšuje mortalitu, je však spojeno s vyšším rizikem sepsí. Řešením by tedy mohl být kombinovaný přístup − časná enterální a pozdní doplňková PN. Zároveň je třeba zabránit „překrmení“ pacienta, jež stejně jako nedostatečná výživa zvyšuje riziko infekcí, poruch jaterních funkcí a také prodlužuje nutnost umělé ventilace. Jako nejvhodnější se tedy jeví kombinovaný a především individualizovaný přístup k nutriční podpoře kriticky nemocných v intenzivní péči.

Kazuistiky z neurochirurgické praxe

Již před více než 10 lety byla publikována série kazuistik z neurochirurgického oddělení londýnské nemocnice Charing Cross. Tamní lékaři vypozorovali, že ačkoli jejich pacienti se závažnými úrazy hlavy nemají poranění ani poruchu funkce gastrointestinálního traktu, často enterální výživu netolerují nebo s její pomocí nedosahují adekvátního nutričního stavu. Zaznamenávali především proteinovou malnutrici a zní vyplývající komplikace. 

Kazuistika 1

61letá žena byla přijata na neurochirurgické oddělení k odstranění meningeomu. První pooperační den bylo zahájeno podávání enterální výživy nazogastrickou sondou (1600 kcal, 60 g proteinů/den). Druhý den po operaci se rozvinul status epilepticus s těžkou poruchou vědomí (Glasgow Coma Scale [GCS] 5/15). Byla zahájena léčba sedativy a pacientka byla napojena na umělou plicní ventilaci. Byla převezena na jednotku intenzivní péče a pro udržení cerebrálního perfuzního tlaku byla zavedena inotropní podpora.

Sedmý den došlo u pacientky k rozvoji pneumonie se zvýšením CRP. Postupně se u ní začaly objevovat edémy dolních končetin a trupu, byla naměřena snížená koncentrace sérového albuminu (18 g/l) a celkového proteinu (35 g/l). 17. den byla pacientka byla odpojena od umělé ventilace. 19. den po zákroku byl zvýšen přívod enterální výživy na 2000 kcal, 88 g proteinů/den. Následující den byla nutriční podpora přehodnocena a bylo zahájeno podávání doplňkové PN. Výživa sestávala z 1600 kcal a 68 g proteinů/den podávaných PN a 700 kcal a 30 g proteinů/den podávaných enterálně. V průběhu necelých 2 měsíců žena prodělala opakované respirační infekce a také sepsi. Po nasazení doplňkové PN však postupně stoupala koncentrace sérového albuminu i celkového proteinu, vymizely otoky a zlepšil se rovněž stav vědomí (GCS 14/15).

Kazuistika 2

18letý muž byl přijat s epidurálním hematomem a závažnou poruchou vědomí (GCS 5/15) po úderu do hlavy. Hematom byl chirurgicky odstraněn a sedmý den po přijetí bylo provedeno vyšetření pomocí magnetické rezonance, která odhalila ischemické léze v povodí zadní mozkové tepny s dalšími prokázanými ischemickými ložisky v oblasti mozkového kmene a bazálních gangliích. Enterální výživa byla zahájena den po zákroku prostřednictvím nazogastrické sondy (1800 kcal, 75 g proteinu/den).

Šestý den se u pacienta v důsledku hrudní infekce vyskytly projevy sepse. Infekci se s pomocí širokospektrých antibiotik podařilo během 10 dní zvládnout. Její průběh byl doprovázen periferními otoky, sníženou koncentrací sérového albuminu (19 g/l) a celkového proteinu (50 g/l). Ani přes zvýšení dávky enterální výživy až na 2250 kcal a 92 g proteinu/den nedošlo k úpravě edematózního stavu. Měsíc po zákroku došlo k recidivě závažné pneumonie a sepse s dalším poklesem sérového albuminu a celkového proteinu. Byla proto nasazena kombinovaná nutriční podpora – 700 kcal a 30 g proteinů/den podávaných enterálně a 1600 kcal a 68 g proteinů/den podávaných doplňkovou PN. Během 12 dní se pacientův stav významně zlepšil, došlo k úpravě sérových koncentrací albuminu i celkového proteinu, ke zlepšení neurologického stavu (GCS 9/15) a k vymizení otoků.

Kazuistika 3

Poslední kazuistika je velmi podobná první. Šlo o 62letou ženu, která byla přijata pro odstranění meningeomu a po zákroku se rozvinul status epilepticus, který vyžadoval podání sedativ a umělou plicní ventilaci. Byl podáván fenytoin a inotropní podpora. Třetí den mohla být pacientka odpojena od plicní ventilace. V průběhu dalších dvou týdnů došlo k rozvoji hemiplegie a s kolísavou poruchou vědomí. Angiografie a magnetická rezonance odhalily ischemii v povodí levé arteria cerebri media a arteria communicans anterior. Enterální výživa byla u pacientky podávána od prvního dne po operaci nazogastrickou sondou (1500 kcal, 63 g proteinu/den).

17. den se rozvinula pneumonie následovaná poklesem sérových koncentrací albuminu (15 g/l) i celkového proteinu (49 g/l) a periferními otoky. Přes zvýšení dávky enterální výživy na 1965 kcal a 100 g proteinu/den nedošlo k úpravě klinického stavu. 26. den byla zahájena kombinovaná nutriční podpora – 1600 kcal a 68 g proteinů/den podávaných PN a 500 kcal a 21 g proteinů/den podávaných enterálně. Během dalších 14 dní se stav pacientky výrazně zlepšil, zvýšily se koncentrace sérového albuminu i celkového proteinu a vymizely otoky.

Randomizovaná klinická studie

Klinickým přínosem doplňkové parenterální výživy se zabývala skupina lékařů ze Švýcarska. V nemocnicích v Lausanne a Ženevě provedli randomizovanou kontrolovanou klinickou studii, které se zúčastnilo 305 dospělých pacientů hospitalizovaných na JIP. Zařazeni a randomizováni byli 3. den pobytu na JIP, pokud se očekávalo, že se zde budou léčit déle než 5 dní. Dalším kritériem pro zařazení byl nedostatečný příjem energie z enterální výživy (méně než 60 % cílové hodnoty). Čtvrtý den byla u pacientů provedena nepřímá kalorimetrie k individuálnímu stanovení cílové hodnoty příjmu energie a bylo zahájeno podávání buď pouze enterální výživy (EN, 152 pacientů), nebo kombinace enterální a doplňkové parenterální výživy (SPN, 153 pacientů). Podávání bylo ukončeno 8. den a následovala follow-up fáze dalších 20 dní. Během nich pacienti pokračovali s enterální výživou, pokud to bylo potřeba.

Primárním cílem studie byl výskyt nozokomiálních infekcí během follow-up fáze (den 8–28). Sekundárními cíli byly počet dní, během kterých pacienti užívali antibiotika, počet dní s nutností mechanické ventilace, mortalita, glykémie a řada dalších parametrů.

Výsledky studie

Průměrná energetická hodnota výživy podávané mezi 4. a 8. dnem činila u skupiny SPN 28 ± 5 kcal/kg denně, což znamenalo 103 ± 18 % cílové hodnoty. U skupiny EN to bylo 20 ± 7 kcal/kg (77 ± 27 % cílové hodnoty). Ve follow-up fázi prodělalo nozokomiální infekci 41 pacientů ze skupiny SPN (27 %) a 58 pacientů ze skupiny EN (38 %). Doplňková parenterální výživa tedy významně snížila riziko nozokomiálních infekcí (poměr rizik [HR] 0,65; 95% CI 0,43−0,97; p = 0,0338). V souladu s tímto zjištěním byl u skupiny SPN zaznamenán také významně nižší počet dní, ve kterých byla podávána antibiotika. Nebylo pozorováno zvýšené riziko sepsí.

V dalších studovaných parametrech nebyl mezi skupinami významný rozdíl. Celková mortalita, trvání mechanické ventilace i pobytu na JIP, četnost hypo- a hyperglykémií, potřeba inzulinu, hodnoty AST, ALT a CRP byly srovnatelné u obou skupin.

Závěr

Doplňková PN představuje účinný způsob, jak zabránit malnutrici a především nedostatečnému příjmu bílkovin u pacientů v intenzivní péči. Hypoalbuminémie byla již dříve zmiňována jako jedna z příčin narušení fyziologické absorpce nutrientů z gastrointestinálního traktu a je spojována i s pooperačním ileem. Optimalizace příjmu energie snižuje riziko nozokomiálních infekcí a nutnost podávat antibiotika, aniž by pacienta na JIP zatěžovala zvýšeným rizikem sepse. Klíčové je ovšem správné načasování a individualizované nastavení cílové energetické hodnoty podávané výživy. Guidelines Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN) z roku 2009 doporučují u všech pacientů na JIP, kteří dostávají z enterální výživy méně energie, než je jejich cílové množství, zvážit po 2 dnech podání doplňkové PN.

(jam)

Zdroje:

1. Heidegger C. P. et al. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet 2013; 381 (9864): 385−393, doi: 10.1016/S0140-6736(12)61351-8.
2. Datta G. et al. The role of parenteral nutrition as a supplement to enteral nutrition in patients with severe brain injury. Br J Neurosurg 2003; 17 (5): 432−436.
3. Singer P. et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009; 28: 387−400, doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.024.