Jak pomoci pacientům s COVID-19? Mimo jiné správnou výživou dle ESPEN

COVID-19 ovlivňuje funkci celého organismu

Koronavirová infekce primárně postihuje dýchací systém. Může však působit až multiorgánové selhání. Mezi rizikové faktory horšího průběhu nemoci řadíme následující:

• vyšší věk 
• polymorbidita 
• malnutrice či obezita
• chronické základní onemocnění
• snížení imunitní reakce organismu

Pravidla pro kriticky nemocné podle ESPEN a ASPEN 

Zachování řádné nutrice organismu v průběhu onemocnění COVID-19 je nezbytné pro snížení jeho následků i pro celkovou rekonvalescenci. Dochází při něm totiž ke ztrátě kosterního svalstva, což má negativní vliv na rekonvalescenci a prodlužuje návrat k běžnému životu před onemocněním.

Lékař musí komplexně posoudit stav pacienta a vypracovat jasný plán péče. Z hlediska výživy je cílem dosažení optimální nutriční podpory pacienta. Zahájena má být časně v rámci hospitalizace do 24−48 hodin od přijetí.

Energetické potřeby je možné stanovit pomocí kalorimetrie nebo používáme následující rovnice:

• 27 kcal na kilogram tělesné hmotnosti a den u polymorbidních jedinců nad 65 let 
• 30 kcal na kilogram tělesné hmotnosti a den u polymorbidních jedinců s těžkou podváhou (u významně podvyživených jedinců ovšem postupně, s ohledem na prevenci syndromu z refeedingu)

Hmotnost v kilogramech a hodnota BMI nejsou přesnými ukazateli podvýživy. Větší obavy než BMI představuje ztráta svalové hmoty a sarkopenie.

Podle ESPEN by měla být nutriční terapie diskutována u všech pacientů hospitalizovaných na JIP déle než 48 hodin. Lékař provede klinické vyšetření stavu podvýživy. To zahrnuje osobní anamnézu a posouzení stavu svalové hmoty, respektive nechtěného hmotnostního úbytku před přijetím pacienta na JIP. Každý takový nemocný je ohrožen malnutricí. 

Součástí vyšetření je také stanovení glykémie. Studie doporučují její pravidelnou kontrolu každé 4 hodiny po dobu prvních 2 dní hospitalizace. Hodnoty > 10 mmol/l jsou indikací pro aplikaci inzulinu. Hyperglykémie souvisí s akutní stresovou situací, které musí nemocný čelit. K vyšetření hladiny preferujeme odběr venózní či arteriální krve. Stanovení hladiny pomocí glukometru je nepřesné.  

Zachování poměrů mezi živinami, stopovými prvky a vitaminy 

Organismus potřebuje mít vyvážený příjem všech dodávaných živin a mikronutrientů.

Potřeba tuků a sacharidů a jejich vzájemný poměr jsou uzpůsobeny potřebám nemocného − mezi 30 : 70 u pacientů bez respiračního deficitu a až 50 : 50 u pacientů na dýchací podpoře. Množství glukózy či sacharidů by nemělo překročit 5 mg/kg/min. 

Potřeba bílkovin by měla být upravena individuálně s ohledem na stav samotné výživy, úroveň fyzické aktivity a pokročilost nemoci. Stanoven je následně 1 g/kg hmotnosti na den. 

V rámci managementu malnutrice je také nezbytná dostatečná suplementace stopovými prvky a vitaminy.

Není olej jako olej

ESPEN prováděla studie porovnávající vaky na bázi různých lipidových emulzí. Je zřejmé, že použití tukových emulzí založených výhradně na sójovém oleji není s výhodou. Naopak je doporučeno používat lipidové emulze obohacené rybím či olivovým olejem, u nichž je prokázána kratší hospitalizace a lepší kvalita přežití pacienta. Také výsledky jaterních testů byly v rámci studie lepší při podávání vaků s olivovým olejem − důvodem je zřejmě snížení hladiny tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α). Vždy je však nutné posoudit zdravotní stav pacienta individuálně a tomu přizpůsobit podávaný přípravek. 

Jakou cestu příjmu potravy zvolit?

Obecně platí, že není omezeno použití enterální či parenterální výživy na základě věku pacienta nebo diagnózy. Cestu podání je především nutné přizpůsobit aktuálnímu stavu nemocného. Poloha na břiše není kontraindikací pro jakýkoliv druh výživy. Je doporučováno kontinuální podávání výživy. Nutriční terapie by měla pokračovat i po propuštění z nemocnice dle individuálního nutričního plánu. Zde můžeme využít agentury domácí péče. 

Fyzická aktivita pomáhá zlepšit využití nutriční terapie

Vlivem onemocnění dochází k rapidnímu úbytku svalové hmoty, která je významným rezervoárem bílkovin. Z důvodu jejich poklesu v těle je pacient následně vyčerpaný. Podání 1−1,5 g bílkovin/kg hmotnosti denně může pomoci snížit úmrtnost rizikových COVID-19-pozitivních pacientů, zkrátit celkovou dobu ventilace a zlepšit možnost pohybu i mimo lůžko. Aby tělo mohlo dodané proteiny účelně využít, je třeba souběžně co nejdříve zahájit rehabilitaci a fyzické cvičení adekvátní aktuálnímu stavu pacienta.

Obecně platí, že v průběhu hospitalizace se proteinové cíle mění, a je tedy nezbytné na tyto změny reagovat. Nedostatečné pokrytí bílkovin prohlubuje malnutrici a její následné komplikace. Právě nechtěný úbytek kosterního svalstva a svalů velmi negativně dopadá na celkový stav nemocného a komplikuje jej. 

(kaše)

Zdroje: 
1. Barazzoni R., Bischoff S. C., Breda J. et al.; endorsed by the ESPEN Council. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 2020; 39 (6): 1631−1638, doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.022.
2. Barazzoni R., Bischoff S. C., Busetto L. et al.; endorsed by the ESPEN Council. Nutritional management of individuals with obesity and COVID-19: ESPEN expert statements and practical guidance. Clin Nutr 2021 May 11: S0261-5614(21)00248-X, doi: 10.1016/j.clnu.2021.05.006 [Epub ahead of print].
3. Singer P., Blaser A. R., Berger M. M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr 2019; 38 (1): 48−79, doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
4. Muscaritoli M., Arends J., Bachmann P. et al. ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in cancer. Clin Nutr 2021; 40 (5): 2898−2913, doi: 10.1016/j.clnu.2021.02.005.