Aktuální pohled na problematiku příjmu proteinů u pacientů v kritickém stavu

Důraz na efektivní výživu

Kriticky nemocní vyžadují speciální nutriční péči, k níž patří mimo jiné zvýšený příjem proteinů. Jejich podávání v adekvátním množství se podle výsledků klinických studií promítá do nižší mortality a zvyšuje kvalitu života pacientů. Pacienti ve vážném stavu mají v mnoha případech různá omezení týkající se příjmu tekutin a dostatečně koncentrované proteinové roztoky se již staly jedním ze zásadních prvků enterální i parenterální výživy.

Tématem pro intenzivní péči ovšem zůstává správná kalkulace nutričních potřeb a optimálního množství bílkovin v jednotlivých fázích nemoci. Autoři citovaného přehledového článku se zaměřili na aktuální poznatky dostupné v publikacích vyhledaných přes databáze Medline, Embase a EBM Reviews a v klinických guidelines.

Naplnění nutričních potřeb podle aktuálního stavu

Nutriční potřeby pacientů se mění v čase. Ke ztrátě proteinů z organismu dochází v akutní fázi závažného stavu velmi rychle a ztráty zůstávají vysoké i po více než 5 dnech od přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče (JIP) a následně během rekonvalescence. Naopak celková energetická potřeba organismu je v akutní fázi nemoci nízká, neboť organismus může sám generovat až 75 % svého energetického příjmu. Zastoupení neproteinové složky v celkovém energetickém příjmu se v průběhu nemoci a rekonvalescence zvyšuje a nutriční péče o pacienty na JIP a po propuštění z JIP by měla všechny tyto poznatky zohledňovat.

Správné načasování je klíčové

Výsledky z retrospektivních observačních studií ukazují přínosy správně načasovaného podávání optimálního množství proteinů kriticky nemocným. Nejvyšší 6měsíční míra přežití byla pozorována u pacientů, kteří při hospitalizaci na JIP měli kontinuálně zvyšovaný příjem proteinů, a to od 0,8 g/kg/den po dobu prvních 2 dnů až do > 1,2 g/kg/den po 5 dnech hospitalizace. Nejhorší dlouhodobé výsledky byly naopak zjištěny u pacientů, jejichž příjem proteinů byl celkově nízký. Nedostatek proteinů byl spojen s vyšší mortalitou již během pobytu na JIP i po přeložení na jiné nemocniční oddělení.

U pacientů, kteří byli 90 dní po propuštění z JIP naživu, byl v rámci nizozemské kohortové studie zjištěn vyšší příjem proteinů během prvních 10 dní pobytu na JIP. Každý 1 g proteinu/kg/den navíc odpovídal 18% snížení 90denní mortality.

Hodnocení nutričního stavu – hladiny proteinů

V minulosti se k výpočtu potřeby proteinů využívala zjednodušená rovnice pro určení dusíkové bilance. 24hodinový sběr moči je ovšem v mnoha situacích problematický a nezohledňuje ztráty tekutin ve formě potu, z ran či drenáží. Další postupy jsou založené na měření koncentrace proteinů v plazmě a hodnotách sérového albuminu a prealbuminu. Sérový albumin ovšem reaguje na změnu příjmu proteinů pomalu, což limituje jeho vypovídací hodnotu coby proteinového markeru při enterální či parenterální výživě. Některé studie uvádějí, že hodnoty sérového albuminu a prealbuminu nekorelují s množství podaných proteinů a celkovým energetickým příjmem.

Nové možnosti hodnocení

Studie NAChO studuje postupy, díky nimž je možné sledovat výživové parametry v čase, a to pomocí analýzy nutrientů v krvi a moči, změn ve svalové tkáni, elektrofyziologie, analýzy tělesné kompozice, magnetické rezonance mozku a klinického stavu pacientů. Výsledky této studie by mohly pomoci stanovit nejvhodnější nástroje pro screening a monitorování nutričního stavu. 

Možnosti hodnocení nutričního stavu založené na analýze netukové hmoty jsou prozatím v počátcích, avšak předběžná data ukazují, že by tento postup mohl hrát v budoucnu důležitou roli při hodnocení stavu pacientů na JIP.

Doporučení k příjmu proteinů u pacientů na JIP

Řada klinických guidelines se ve svých doporučeních týkajících se proteinů shoduje a uvádí význam zvýšeného příjmu bílkovin u pacientů na JIP. Zejména u pacientů s malnutricí zdůrazňují, že je potřeba věnovat pozornost proteinům a nesoustředit se u nich pouze na energetický příjem. Počáteční příjem proteinů by u pacientů na JIP měl podle guidelines dosahovat úrovně 1,5–2,5 g/kg/den.

V minulosti byl zvýšený příjem proteinů u kriticky nemocných problematický s ohledem na nedostatek vysoce koncentrovaných proteinových roztoků a s tím související zátěž z velkého objemu podaných tekutin. Vysoce koncentrované roztoky jsou však již v současnosti dostupné pro enterální i parenterální výživu a dobře se uplatňují například u pacientů ve vyšším věku, u osob s popáleninami, závažnými zraněními a při hospitalizaci na JIP obecně.

Závěr

Přípravky s různými výživovými parametry umožňují poskytovat nutriční péči na míru danému pacientovi, zohlednit aktuální potřebu proteinů či dalších složek a minimalizovat rizika související s podáváním umělé výživy.

(pak)

Zdroje:
1. De Waele E., Jakubowski J. R., Stocker R., Wischmeyer P. E. Review of evolution and current status of protein requirements and provision in acute illness and critical care. Clin Nutr 2021; 40 (5): 2958−2973, doi: 10.1016/j.clnu.2020.12.032.
2. Koekkoek W. A. C. K., van Setten C. H. C., Olthof L. E. et al. Timing of PROTein INtake and clinical outcomes of adult critically ill patients on prolonged mechanical VENTilation: the PROTINVENT retrospective study. Clin Nutr 2019; 38 (2): 883−890, doi: 10.1016/j.clnu.2018.02.012.
3. Weijs P. J. M., Mogensen K. M., Rawn J. D., Christopher K. B. Protein intake, nutritional status and outcomes in ICU survivors: a single center cohort study. J Clin Med 2019; 8 (1): 43, doi: 10.3390/jcm8010043. 
4. Schefold J. C., Messmer A. S., Wenger S. et al. Nutrient pattern analysis in critically ill patients using Omics technology (NAChO) − study protocol for a prospective observational study. Medicine (Baltimore) 2019; 98 (1): e13937, doi: 10.1097/MD.0000000000013937.