Při plánování terapie karcinomu prostaty přípravky ARTA je třeba myslet o krok dopředu

Co aktuálně řešíte v oblasti prevence karcinomu prostaty?

Nádory prostaty jsou velkým společenským problémem. Jde o onemocnění s velmi vysokou incidencí a trvale narůstající prevalencí. Bude jím trpět značná část mužské populace vyššího věku a u některých pacientů kompletně vyléčených metodami lokální léčby dojde k relapsu. Do popředí se tak dostává otázka screeningu. Přestože bude v naší zemi plánovaně zaveden, jedná se z mnoha pohledů o velmi spornou záležitost. Řada odborných prací zpochybňuje jeho efektivitu. V klinické praxi proto hrozí mimo jiné vysoký počet nadbytečných biopsií, zahlcení termínových kalendářů na magnetických rezonancích a nekonečná opakovaná čekání v urologických ambulancích.

Jak vypadá současná praxe terapie nádorů prostaty? Došlo v ní v posledních letech k nějakým posunům a především ke zlepšení výsledků?

Lokalizované nádory jsou nadále léčeny lokálními metodami, ty však prošly značným vývojem. Klasické otevřené operace byly nahrazeny laparoskopickými a nyní na řadě pracovišť i robotickými, tedy šetrnějšími a spojenými s nižší krevní ztrátou. Radioterapie je pak v dnešní době prováděna nejmodernějšími ozařovači. Je při ní možné využít umělou inteligenci pro plánování a dále kontinuální ozáření mnoha poli s kolimací svazků mnoholistovými kolimátory s rotačními technikami, s denní verifikací přesnosti nastavení pacienta. To umožnilo zvýšení aplikovaných dávek ozáření při současné větší ochraně okolních tkání, tedy zlepšení efektu léčby a snížení její toxicity. Ozáření je v některých situacích indikované i u nádorů generalizovaných, například v případě oligometastáz, klinické symptomatologie nebo při perzistenci nálezu v prostatě při jinak dobrém efektu systémových postupů.

Velký pokrok byl učiněn rovněž v případě relapsu nádoru nebo metastatického onemocnění. Naše terapeutické možnosti se rozšířily například o podávání přípravků ARTA (androgen receptor targeted agents, tedy látek cílících na androgenní receptory). Čím dál více se uplatňují rovněž metody teranostické, využívající nejčastěji aplikaci radionuklidu lutecia navázaného na prostatický specifický membránový antigen (PSMA). U většiny nemocných tak bylo možné redukovat potřebu chemoterapie. Velkou novinkou je zavádění genetického testování za účelem přidání inhibitoru PARP, tedy poly(ADP-ribóza)polymerázy.

Díky četným novinkám rozšiřujícím léčebné možnosti došlo k výraznému prodloužení života nemocných i v metastatickém stadiu onemocnění, respektive prodloužení doby do progrese. Navíc se nám daří déle udržet dobrou kvality života pacientů, přestože jsou převážně vyššího věku a trpí řadou komorbidit.

Mají i v dnešní době význam léčiva na bázi analog nebo antagonistů hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH), nebo již byly nahrazeny moderními blokátory androgenních receptorů? Jaké je eventuelně aktuální místo těchto léčiv v léčebném algoritmu?

Základem jakékoliv léčby karcinomu prostaty, od lokalizovaných nádorů alespoň vyššího středního rizika přes relapsy onemocnění až po generalizaci nádoru ve stadiu endokrinně senzitivního a později i rezistentního nálezu, jsou metody farmakologické kastrace. Androgenní deprivace tak může být využita jak samostatně, tak také (což je dnes stále častější) v kombinaci s ostatními možnostmi – chemoterapií a podáváním inhibitorů ARTA nebo PARP. Goserelin, leuprorelin či triptorelin tedy provázejí nemocné po většinu průběhu jejich onemocnění a jejich pozici neohrozilo ani zavedení nových léčiv, jež jsou do kombinace k nim přidávána.

Chemoterapie tedy již byla v rámci terapie nádorů prostaty do značné míry opuštěna?

Zatím rozhodně ne, docetaxel i kabazitaxel mají v léčebném kontinuu stále své místo. Hlavní využití nacházejí především u pacientů s metastatickým či kastračně rezistentním karcinomem nebo s velkým rozsahem nádorového postižení včetně zasažení viscerálních orgánů. I když jsou v klinické praxi často používány sekvence ARTA – ARTA (vhodnější je zahájení abirateron acetátem s pokračováním enzalutamidem), podle většiny doporučení by mezi ně mělo být vhodnější vložit chemoterapii (tedy sekvence ARTA – chemo – ARTA).

Jak se rozhodujete, který z preparátů ARTA kdy použijete?

Přestože jde o léky na velmi podobném principu, jejich mechanismy účinku jsou odlišné. U abirateronu je požadováno doplnění o kortikoid, což není u některých pacientů – například diabetiků – nejvhodnější. Jeho indikace je ovlivněna rovněž klinickou zkušeností a omezeními spojenými s úhradou léčby. Ta reflektuje postupné nabírání dat z jednotlivých studií, což určuje možnosti jejich aplikace před chemoterapií či po ní, eventuálně u nádorů kastračně senzitivních současně s ní nebo až v době vzniklé rezistence spolu s podáním radionuklidu nebo současně s inhibitorem PARP. Také stále dochází k rozšiřování spektra těchto léčiv. Lékař navíc musí uvažovat o krok napřed, jakou léčebnou sekvenci optimálně zvolí, aby i další linie byla hrazena a pacient z ní měl maximální možný benefit. Podmínky úhrady tedy napoví více než SPC jednotlivých léčiv.

Co je tedy absolutním a dlouhodobým základem moderní systémové léčby karcinomu prostaty?

Androgenní deprivace analogem či antagonistou LHRH.

Je vhodné indikovat lokální léčbu – chirurgickou nebo radiační, pokud je pacient již v metastatickém stadiu onemocnění?

V řadě případů ano, často i s kurativním záměrem. Provádí se současně se systémovou terapií.

Kdo rozhoduje o optimálním léčebném postupu na základě charakteristiky a stadia nádorového onemocnění? Onkolog, nebo urolog?

Pacient by v každé situaci měl být diskutován v rámci multioborového týmu, takže výsledný postup léčby bude stanoven konsenzuální domluvou mezi všemi přítomnými zástupci jednotlivých odborností. Hlavní rozhodnutí však bude samozřejmě záviset na jeho vlastním rozhodnutí a souhlasu.

(red)

Co aktuálně řešíte v oblasti prevence karcinomu prostaty?

Nádory prostaty jsou velkým společenským problémem. Jde o onemocnění s velmi vysokou incidencí a trvale narůstající prevalencí. Bude jím trpět značná část mužské populace vyššího věku a u některých pacientů kompletně vyléčených metodami lokální léčby dojde k relapsu. Do popředí se tak dostává otázka screeningu. Přestože bude v naší zemi plánovaně zaveden, jedná se z mnoha pohledů o velmi spornou záležitost. Řada odborných prací zpochybňuje jeho efektivitu. V klinické praxi proto hrozí mimo jiné vysoký počet nadbytečných biopsií, zahlcení termínových kalendářů na magnetických rezonancích a nekonečná opakovaná čekání v urologických ambulancích.

Jak vypadá současná praxe terapie nádorů prostaty? Došlo v ní v posledních letech k nějakým posunům a především ke zlepšení výsledků?

Lokalizované nádory jsou nadále léčeny lokálními metodami, ty však prošly značným vývojem. Klasické otevřené operace byly nahrazeny laparoskopickými a nyní na řadě pracovišť i robotickými, tedy šetrnějšími a spojenými s nižší krevní ztrátou. Radioterapie je pak v dnešní době prováděna nejmodernějšími ozařovači. Je při ní možné využít umělou inteligenci pro plánování a dále kontinuální ozáření mnoha poli s kolimací svazků mnoholistovými kolimátory s rotačními technikami, s denní verifikací přesnosti nastavení pacienta. To umožnilo zvýšení aplikovaných dávek ozáření při současné větší ochraně okolních tkání, tedy zlepšení efektu léčby a snížení její toxicity. Ozáření je v některých situacích indikované i u nádorů generalizovaných, například v případě oligometastáz, klinické symptomatologie nebo při perzistenci nálezu v prostatě při jinak dobrém efektu systémových postupů.

Velký pokrok byl učiněn rovněž v případě relapsu nádoru nebo metastatického onemocnění. Naše terapeutické možnosti se rozšířily například o podávání přípravků ARTA (androgen receptor targeted agents, tedy látek cílících na androgenní receptory). Čím dál více se uplatňují rovněž metody teranostické, využívající nejčastěji aplikaci radionuklidu lutecia navázaného na prostatický specifický membránový antigen (PSMA). U většiny nemocných tak bylo možné redukovat potřebu chemoterapie. Velkou novinkou je zavádění genetického testování za účelem přidání inhibitoru PARP, tedy poly(ADP-ribóza)polymerázy.

Díky četným novinkám rozšiřujícím léčebné možnosti došlo k výraznému prodloužení života nemocných i v metastatickém stadiu onemocnění, respektive prodloužení doby do progrese. Navíc se nám daří déle udržet dobrou kvality života pacientů, přestože jsou převážně vyššího věku a trpí řadou komorbidit.

Mají i v dnešní době význam léčiva na bázi analog nebo antagonistů hormonu uvolňujícího luteinizační hormon (LHRH), nebo již byly nahrazeny moderními blokátory androgenních receptorů? Jaké je eventuelně aktuální místo těchto léčiv v léčebném algoritmu?

Základem jakékoliv léčby karcinomu prostaty, od lokalizovaných nádorů alespoň vyššího středního rizika přes relapsy onemocnění až po generalizaci nádoru ve stadiu endokrinně senzitivního a později i rezistentního nálezu, jsou metody farmakologické kastrace. Androgenní deprivace tak může být využita jak samostatně, tak také (což je dnes stále častější) v kombinaci s ostatními možnostmi – chemoterapií a podáváním inhibitorů ARTA nebo PARP. Goserelin, leuprorelin či triptorelin tedy provázejí nemocné po většinu průběhu jejich onemocnění a jejich pozici neohrozilo ani zavedení nových léčiv, jež jsou do kombinace k nim přidávána.

Chemoterapie tedy již byla v rámci terapie nádorů prostaty do značné míry opuštěna?

Zatím rozhodně ne, docetaxel i kabazitaxel mají v léčebném kontinuu stále své místo. Hlavní využití nacházejí především u pacientů s metastatickým či kastračně rezistentním karcinomem nebo s velkým rozsahem nádorového postižení včetně zasažení viscerálních orgánů. I když jsou v klinické praxi často používány sekvence ARTA – ARTA (vhodnější je zahájení abirateron acetátem s pokračováním enzalutamidem), podle většiny doporučení by mezi ně mělo být vhodnější vložit chemoterapii (tedy sekvence ARTA – chemo – ARTA).

Jak se rozhodujete, který z preparátů ARTA kdy použijete?

Přestože jde o léky na velmi podobném principu, jejich mechanismy účinku jsou odlišné. U abirateronu je požadováno doplnění o kortikoid, což není u některých pacientů – například diabetiků – nejvhodnější. Jeho indikace je ovlivněna rovněž klinickou zkušeností a omezeními spojenými s úhradou léčby. Ta reflektuje postupné nabírání dat z jednotlivých studií, což určuje možnosti jejich aplikace před chemoterapií či po ní, eventuálně u nádorů kastračně senzitivních současně s ní nebo až v době vzniklé rezistence spolu s podáním radionuklidu nebo současně s inhibitorem PARP. Také stále dochází k rozšiřování spektra těchto léčiv. Lékař navíc musí uvažovat o krok napřed, jakou léčebnou sekvenci optimálně zvolí, aby i další linie byla hrazena a pacient z ní měl maximální možný benefit. Podmínky úhrady tedy napoví více než SPC jednotlivých léčiv.

Co je tedy absolutním a dlouhodobým základem moderní systémové léčby karcinomu prostaty?

Androgenní deprivace analogem či antagonistou LHRH.

Je vhodné indikovat lokální léčbu – chirurgickou nebo radiační, pokud je pacient již v metastatickém stadiu onemocnění?

V řadě případů ano, často i s kurativním záměrem. Provádí se současně se systémovou terapií.

Kdo rozhoduje o optimálním léčebném postupu na základě charakteristiky a stadia nádorového onemocnění? Onkolog, nebo urolog?

Pacient by v každé situaci měl být diskutován v rámci multioborového týmu, takže výsledný postup léčby bude stanoven konsenzuální domluvou mezi všemi přítomnými zástupci jednotlivých odborností. Hlavní rozhodnutí však bude samozřejmě záviset na jeho vlastním rozhodnutí a souhlasu.

(red)