Srovnání duloxetinu, gabapentinu a pregabalinu v léčbě diabetické neuropatické bolesti

Neuropatická bolest

Neuropatická bolest je definovaná jako bolest způsobená primární lézí nebo dysfunkcí nervového systému. Může být součástí nejrůznějších syndromů a patologických stavů, mezi něž patří i syndrom diabetické periferní neuropatie. Bolestivá neuropatie postihuje až 25 % pacientů s diabetem mellitem. Mezi hlavní symptomy patří pálivá či bodavá a většinou bilaterální bolest dolních končetin, nejčastěji jejich distální části. Typicky se zhoršuje v noci a může být doprovázená alodynií a hyperalgezií.

Možnosti terapie

Jelikož zatím není známa léčebná strategie, která by plně obnovila funkci poškozeného nervu, hlavním terapeutickým cílem nadále zůstává kontrola bolesti. Klasická analgetika mají jen krátkodobý a nedostatečný účinek, proto se k terapii používají jiná farmaka. Mezi ně patří antidepresiva duloxetin (DLX), což je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), a tricyklické antidepresivum (TCA) amitriptylin (AMT). Dalšími léčivy schválenými pro terapii diabetické neuropatické bolesti jsou antikonvulziva gabapentin (GBP) a pregabalin (PGB). Účinek byl prokázán i u opioidních analgetik, například oxykodonu.

Analyzované studie a kritéria hodnocení

Níže citovaná metaanalýza měla za cíl shrnout účinnost a tolerabilitu léků schválených či doporučených k léčbě diabetické neuropatické bolesti, a to DLX, GBP, PGB a AMT. V dostupných zdrojích autoři nenalezli studii týkající se AMT, která by vyhovovala stanoveným kritériím, proto se zaměřili jen na první tři uvedené léky. Přímá metaanalýza porovnávala účinnost a tolerabilitu DLX, GBP a PGB oproti placebu. V nepřímé metaanalýze byla posuzována účinnost a snášenlivost DLX oproti GBP a PGB.

Autoři vybírali randomizované dvojitě zaslepené placebem kontrolované studie s paralelním či zkříženým uspořádáním, které hodnotily účinky DLX, GBP a PGB v léčbě bolestivé diabetické neuropatie. K vyhledávání použili databáze PubMed, EMBASE a CENTRAL. Kritériím vyhověly takové studie, v nichž pacienti užívali schválené dávky léčiv a hodnocení bylo provedeno po 5–13 týdnech. Zvolené požadavky splňovaly 2 studie posuzující DLX, 6 zaměřených na PGB a 2 hodnotící GBP.

Prvním z kritérií účinnosti léčiv bylo zmírnění průměrné míry bolesti za 24 hodin (pro všechny 3 léky). Jako další kritéria účinnosti, jež platila jen pro duloxetin a pregabalin, autoři zvolili pokles bolesti o ≥ 50 % a zlepšení na škále PGI-I/C (Patient Global Impression of Improvement/Change). Výčet kritérií pro určení tolerability zahrnoval předčasné ukončení léčby, průjem, závratě, bolesti hlavy, nauzeu a somnolenci. 

Výsledná zjištění

Při porovnání jmenovaných tří léčiv s placebem vykazovaly jak duloxetin, tak gabapentin i pregabalin signifikantně větší účinnost ve všech zvolených ukazatelích. V průběhu užívání DLX, GBP i PGB byl pozorován vyšší výskyt nežádoucích příhod než mezi pacienty, jimž bylo podáváno placebo. Nejčastěji se jednalo o závratě a somnolenci.

Porovnání DLX vs. PGB neprokázalo žádné odlišnosti v míře potlačení průměrné bolesti za 24 hodin. Pokud jde o hodnotu skóre PGI-I/C, signifikantně lepších výsledků dosáhl PGB. Při porovnání DLX a GBP nebyly zjištěny žádné statisticky významné rozdíly v účinnosti a tolerabilitě.

Závěr

Neuropatická bolest je častou komplikací diabetu, která může značně ovlivnit kvalitu života a jejíž terapie není jednoduchá. Z výsledků metaanalýzy vyplývá, že v terapii diabetické neuropatické bolesti duloxetin, gabapentin a pregabalin prokazují srovnatelnou účinnost i tolerabilitu. Jedná se tedy o léky volby při tomto patologickém stavu.

(vef)

Zdroje:
1. Quilici S., Chancellor J., Löthgren M. et al. Meta-analysis of duloxetine vs. pregabalin and gabapentin in the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain. BMC Neurol 2009; 9: 6, doi: 10.1186/1471-2377-9-6.
2. Yoo M., Sharma N., Pasnoor M., Kluding P. M. Painful diabetic peripheral neuropathy: presentations, mechanisms, and exercise therapy. J Diabetes Metab 2013; Suppl 10: 005, doi: 10.4172/2155-6156.S10-005.