Pregabalin v terapii postherpetické neuralgie rezistentní vůči gabapentinu

Postherpetická neuralgie

Projevy pásového oparu (herpes zoster) vznikají jako následek reaktivace endogenního viru varicella-zoster (VZV), který perzistuje v latentní formě v senzorických gangliích po prodělaných planých neštovicích (varicela). Toto onemocnění typicky začíná jako několikadenní unilaterální bolest, teprve poté dochází k výsevu typického enantému. Relativně častou a bohužel také vážnou komplikací je rozvoj postherpetických neuralgií (PHN), které definujeme jako bolesti trvající 6 měsíců a déle po doléčení akutního výsevu VZV. Vyskytuje se zhruba u 10–15 % pacientů, kteří prodělali varicelu. Bolestivé projevy jsou často vysoké intenzity, ovlivňují kvalitu spánku (u více než poloviny nemocných) a výrazně snižují kvalitu života.

Možnosti terapie 

Terapie PHN je často suboptimální. Od dříve užívaných léčiv se v klinické praxi postupně odkláníme. Tricyklická antidepresiva mají větší množství nežádoucích účinků. Efekt nesteroidních protizánětlivých léků (NSAIDs), které relativně dobře účinkují při nociceptivním typu bolesti, je potom v případě PHN jen velmi omezený.

Gabapentin se osvědčil jako vhodný v mnoha klinických studiích provedených v několika zemích světa, nesmírnou nevýhodou je však způsob jeho klinického využití. Terapie musí být zahájena nízkou dávkou a pozvolna titrována, přičemž dávkování 3× denně může vést k non-compliance pacienta.

Jako lék 1. volby pro pacienty s PHN je v současné době doporučován pregabalin, zejména pro svou účinnost a příznivý bezpečností profil. Jeho vazbou dojde k redukci influxu kalcia v oblasti nervových zakončení, a tím pádem k poklesu vylučování řad neurotransmiterů (glutamát, norepinefrin, substance P). V klinické praxi je výhodné, že při nasazování terapie není nutná pomalá titrace a již počáteční dávka 150 mg/den signifikantně snižuje intenzitu bolesti. Dávka 300–600 mg/den se ukázala jako bezpečná a dobře tolerovaná. Kromě redukce bolesti také zlepšuje kvalitu spánku, což prokázala řada klinických studií zaměřených na pacienty s neuropatickými bolestmi.

Poznatky z klinických studií

Ve dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii čítající 370 pacientů s PHN (van Seventer et al.) se pregabalin jednoznačně osvědčil v porovnání s placebem. Skóre bolesti se signifikantně snížilo již v prvním týdnu terapie. Její účinek se podařilo udržet po celou dobu studie, která trvala dohromady 13 týdnů, a kvalita spánku byla rovněž lepší ve skupině léčené pregabalinem. Nežádoucí příhody spadaly do kategorie mírných až středně těžkých, vyskytovaly se navíc jen u velmi nízkého procenta pacientů.

Derryová et al. publikovali výsledky souboru 45 studií týkajících se problematiky využití pregabalinu v terapii PHN. Celkový počet probandů přesáhl 11 tisíc a zahrnuti byli pacienti s PHN, ale také ti s diabetickou neuropatií či se smíšenou neuropatií. Perorální dávky pregabalinu se pohybovaly v rozmezí 150–600 mg/den. V případě PHN došlo v porovnání s placebem k redukci intenzity bolesti.

Závěr

Hlavním závěrem, důležitým zejména pro klinickou praxi, je doporučení dávkování pregabalinu. Jako denní dávka s nejlepším účinkem se jeví 300–600 mg s dosažením nejméně 50% redukce intenzity bolesti. Tento efekt jde nesporně ruku v ruce se zlepšením kvality spánku a příznivým dopadem na celkovou kvalitu života pacientů s postherpetickou neuralgií.

(herm)

Zdroje:
1. van Seventer R., Feister H. A., Young J. P. jr. et al. Efficacy and tolerability of twice-daily pregabalin for treating pain and related sleep interference in postherpetic neuralgia: a 13-week, randomized trial. Curr Med Res Opin 2006; 22 (2): 375–384, doi: 10.1185/030079906x80404.
2. Liang L., Li X., Zhang G. et al. Pregabalin in the treatment of herpetic neuralgia: results of a multicenter Chinese study. Pain Med 2015; 16 (1): 160–167, doi: 10.1111/pme.12564.  
3. Derry S., Bell R. F., Straube S. et al. Pregabalin for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1 (1): CD007076, doi: 10.1002/14651858.CD007076.pub3.