Pregabalin jako lék první volby na neuropatické bolesti

Diabetická neuropatická bolest

Ačkoliv je incidence diabetické periferní neuropatické bolesti (DPNP) nižší než incidence polyneuropatie, závažnost tohoto stavu je zcela jistě srovnatelná. Prevalence DPNP se pohybuje mezi 10 a 20 % u pacientů s diabetem a dosahuje až 50 % u nemocných s již rozvinutou polyneuropatií. Nejčastěji se projevuje jako pálivá až bodavá bolest, často nesnesitelná. Patofyziologie není zcela jednoznačně objasněna, velmi pravděpodobně je tento stav důsledkem metabolických a vaskulárních poruch. Dochází ke zvýšené kumulaci sorbitolu, fruktózy a glykovaných konečných produktů metabolismu, k tvorbě reaktivních forem kyslíku a aktivaci proteinkinázy C. Všechny tyto faktory vedou k přímému poškození nervových vláken.

V terapii a prevenci diabetické neuropatické bolesti je důležitá důsledná kompenzace diabetu, zejména pak korekce hyperglykémie. Ve farmakologické terapii mohou být účinná antidepresiva (např. duloxetin). Mechanismus jejich účinku spočívá v presynaptické inhibici vychytávání serotoninu a norepinefrinu ze synaptické štěrbiny. Dochází tak k potlačení přenosu bolestivých podnětů. Mnohem častěji se však k terapii DPNP využívají antikonvulziva (např. valproát, gabapentin, pregabalin), jež svým působením ovlivňují iontové kanály a neurotransmitery. Blokují sodíkové nebo kalciové kanály, zvyšují aktivitu kyseliny gamma-aminomáselné (GABA) nebo působí jako antagonisté receptorů NMDA.

Nediabetické neuropatické bolesti

Incidence neuropatických bolestí se u evropské populace pohybuje okolo 7–8 %. S věkem však jejich výskyt narůstá exponenciálně. Kromě výše zmíněné DPNP patří mezi klinicky velmi významné rovněž neuralgie postherpetické či centrální, alkoholová neuropatie nebo neuralgie trigeminálního nervu. Vzhledem k nárůstu prevalence HIV je na tomto místě důležité zmínit i HIV indukovanou neuropatii. Vzhledem k imunosupresi je poměrně častá její koincidence s infekcí HZV či CMV, která může způsobit velmi bolestivou lumbosakrální polyradikulopatii.

Pregabalin v 1. linii léčby neuropatické bolesti

Pregabalin byl v Evropě a USA schválen pro terapii neuropatických bolestí v roce 2004 a v současnosti je lékem první volby ve více než 120 zemích světa. Pro svůj výrazný efekt je nasazován především v léčbě periferní bolestivé diabetické neuropatie, postherpetických neuralgií, radikulárních bolestí a fibromyalgie. Ačkoliv spadá do kategorie antikonvulziv, v moderní antiepileptické terapii je jeho používání již spíše na ústupu. Často se také zmiňuje jeho efekt u generalizované úzkostné poruchy.

K úlevě od bolesti dochází obvykle do týdne od zahájení terapie. Předpokládá se, že jeho efekt je zprostředkován vazbou s vysokou afinitou na podjednotku alfa₂-delta (a₂δ) napěťově řízených vápníkových kanálů na presynaptických terminálech. To vede k modulaci uvolňování excitačních neurotransmiterů. Mechanismus účinku je velmi podobný gabapentinu, pregabalin ovšem vykazuje 2–4× vyšší účinnost, a proto je pro požadovaný výsledný efekt potřebná nižší dávka.

Obvykle se počáteční dávky pohybují v rozmezí od 75 do 150 mg na den, s relativně rychlou titrací v průběhu několika týdnů do požadovaného efektu a s maximální tolerovanou dávkou 600 mg/den. Jediným klinickým faktorem, který má zásadní vliv na dávkovací schéma, je funkce ledvin. Maximální dávka 600 mg/den by měla být používána pouze u pacientů s clearance kreatininu (CrCl) > 60 ml/min. U pacientů s CrCl 15–30 ml/min je maximální dávka snížena na 150 mg (podána v 1 či 2 denních dávkách), a pokud je CrCl < 15 ml/min, musí být snížena na 75 mg 1× denně.

Biologická dostupnost pregabalinu je rovněž velmi vysoká (> 90 % se vstřebává). Rychlá absorpce snižuje pravděpodobnost drug − drug interakcí, protože není vázán na plazmatické proteiny, nepodléhá first-pass efektu v játrech a žádným zásadním způsobem neinteraguje se systémem cytochromu P450. Maximální koncentrace v séru je dosaženo 0,7–1,3 hodiny po podání a poločas se pohybuje v rozmezí 4,5–6,5 hodiny.

Z nejčastějších nežádoucích účinků je třeba zmínit ospalost, závratě, periferní edémy a nárůst hmotnosti. Předpokládá se, že tyto účinky souvisejí s působením pregabalinu na uvolňování neurotransmiterů. Zejména přírůstek hmotnosti je třeba vzít v úvahu při léčbě pacientů s diabetem typu 2, u kterých tak hrozí teoretické riziko zhoršení metabolické kontroly. Souhrnná analýza údajů z 11 dvojitě zaslepených randomizovaných kontrolovaných studií pregabalinu (150–600 mg/den) ve srovnání s placebem neprokázala žádné klinicky významné účinky pregabalinu na glykemický či lipidový profil u pacientů s DPNP.

Závěr

Neuropatické bolesti, včetně periferní diabetické, zásadně ovlivňují kvalitu života a znamenají hrozbu chronických potíží, často spojených i s narušením spánku a nálady. Současná odborná doporučení označují pregabalin jako lék první volby, který velice efektivně zmírňuje bolestivé projevy, je dobře tolerován a výrazným způsobem zlepšuje kvalitu života pacientů.

(herm)

Zdroje: 

1. Azmi S., El Hadd K. T., Nelson A. et al. Pregabalin in the management of painful diabetic neuropathy: a narrative review. Diabetes Ther 2019 Feb; 10 (1): 35−56, doi: 10.1007/s13300-018-0550-x.
2. Kaur S., Pandhi P., Dutta P. Painful diabetic neuropathy: an update. Ann Neurosci 2011; 18 (4): 168–175, doi: 10.5214/ans.0972-7531.1118409.