Máme šanci ovlivnit neuropatickou bolest na úrovni primární péče?

NB jako příčina poloviny bolestí ve věku 70+

Incidence neuropatické bolesti (NB) se zvyšuje. V evropské populaci se pohybuje mezi 7 a 8 % a s věkem stoupá – u osob starších 60 let roste dokonce exponenciálně a ve věkové kategorii 70+ se s ní setkáváme až v polovině všech případů bolestivých stavů.

Široká škála onemocnění s neuropatickou komponentou

Nejčastější příčinou polyneuropatií je diabetes mellitus. Odborné zdroje uvádějí, že bolestivá forma periferní polyneuropatie postihuje až pětinu všech diabetiků. Druhou nejčastější formou je alkoholická polyneuropatie, přítomná asi u 10 % alkoholiků. NB je pozorována i při infekčních stavech, často například při herpes zoster, cytomegalovirové infekci či HIV pozitivitě. Může provázet též pooperační a posttraumatické stavy. Neuropatickou komponentu dále mívají kořenové syndromy, ať už kompresivní či zánětlivé. Další příčinou NB mohou být stavy spojené s netraumatickými kompresemi míchy, například při nádorových onemocněních míchy, roztroušené skleróze a degenerativních míšních postiženích, ale i při cévní mozkové příhodě.

Terapeutický algoritmus

Podle nejnovějších odborných pokynů založených na důkazech (evidence-based) se v léčbě neuropatické bolesti využívají zejména léčiva z následujících skupin:

1. linie 

• tricyklická antidepresiva (zejména amitriptylin)
• inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI, zejména duloxetin)
• modulátory vápníkových kanálu (pregabalin a gabapentin)

2. linie 

• tramadol
• lidokainové a kapsaicinové náplasti (v léčbě periferní neuropatické bolesti)

3. linie 

• silné opioidy 
• botulotoxin A (v léčbě periferní neuropatické bolesti)

První linie léčby a možnosti PL

Amitriptylin

• Jedná se o lék ze skupiny tricyklických antidepresiv.
• Nemá indikační omezení.
• Užití je limitované vyšším výskytem nežádoucích účinků (zejména ospalost, závratě, sucho v ústech), proto jej řada lékařů jako lék první volby nepoužívá.
• Podle SPC činí zahajovací dávka 25 mg večer s tím, že dávky se mohou každých 3–7 dnů zvyšovat o 25 mg na základě individuální tolerance.
• Podle odborných doporučení jsou v léčbě neuropatické bolesti účinné především vysoké dávky (až 150 mg/den), SPC však upozorňuje, že při dávkách nad 100 mg/den je zapotřebí opatrnosti.
• Podle informací v SPC se nedoporučuje užívat v jedné dávce více než 75 mg amitriptylinu, celkovou denní dávku lze rozdělit do dvou.

Duloxetin

• Jedná se o lék s indikačním omezením, k předpisu je oprávněn pouze odborník z oboru neurologie, algeziologie či diabetologie.
• Delegovaná preskripce není umožněna.

Pregabalin

• Jedná se o lék ze skupiny antikonvulziv.
• Pregabalin má indikační omezení úhrady. V léčbě centrální i periferní neuropatické bolesti je hrazen bez omezení na specializaci. Po 10 týdnech je provedena kontrola účinnosti léčby pregabalinem, a pokud nedošlo k dostatečné terapeutické odpovědi, není léčba dále hrazena.
• Podle SPC může být terapie u pacientů s NB zahájena celkovou denní dávkou 150 mg rozdělenou do 2–3 částí, po 3–7 dnech lze dávku zvýšit, a to podle individuální tolerance až na 300 mg/den, v případě potřeby po dalších 3–7 dnech až na dávku 600 mg/den.
• Studie prokázaly účinnost této terapie zejména při dávkách 300–600 mg/den.

Gabapentin

• Jedná se o lék ze skupiny antikonvulziv.
• Je hrazen v indikaci periferní NB.
• Nemá indikační omezení na specializaci.
• Dávka se titruje následujícím způsobem: 1. den 300 mg, 2. den 2× 300 mg, 3. den 3× 300 mg (alternativně lze podat i úvodní dávku 900 mg rozdělenou do tří částí), poté je možné každé 2–3 dny zvyšovat o 300 mg až do celkové denní dávky 3600 mg, a to podle individuální tolerance.
• Odborná doporučení uvádějí jako minimální účinnou dávku 900 mg denně, v praxi je však často nutné dosáhnout dávek 1800–2400 mg.

Závěr

Šance na ovlivnění letitých bolestí je podle odborných zdrojů minimální. Zásadní roli v léčbě neuropatické bolesti hraje doba od prvního výskytu bolesti do zahájení terapie. Léčba NB je velmi obtížná, terapeutická odpověď na jednotlivé léky potom značně individuální a nepředvídatelná. Zahájení terapie bychom však neměli odkládat. Při nedostatečném efektu bychom měli zvážit spolupráci s neurologem či algeziologem.

(tich)

Zdroje:
1. Attal N. Pharmacological treatments of neuropathic pain: the latest recommendations. Rev Neurol (Paris) 2019; 175 (1–2): 46–50, doi: 10.1016/j.neurol.2018.08.005. 
2. Cruccu G., Truini A. A review of neuropathic pain: from guidelines to clinical practice. Pain Ther 2017; 6 (Suppl. 1): 35–42, doi: 10.1007/s40122-017-0087-0. 
3. Hakl M., Neudertová H. Neuropatická bolest, její vznik a léčba. Remedia 2015; 25 (4): 265–268. 
4. Hakl M. Léčba neuropatické bolesti. Neurologie pro praxi 2016; 17 (2): 113–116. 
5. Bednařík J., Ambler Z. Novinky ve farmakoterapii neuropatické bolesti a současná doporučení. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2010; 73/106 (6): 738–740.
6. Neuropatická bolest v ordinaci praktického lékaře. Medical Tribune 2011; 7 (11): B3.
7. SPC Amitriptylin. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0230399&tab=texts
8. SPC Lyrica. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0028230&tab=texts
9. SPC Neurontin. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0144431&tab=texts