Současné možnosti ve farmakoterapii insomnie
Odhadem až třetina dospělé populace pocítí za svůj život alespoň jeden příznak insomnie. Přibližně 6–10 % dospělých lidí splňuje její diagnostická kritéria. Insomnie se častěji projevuje u žen a u lidí s dalšími komorbiditami, zejména psychiatrického charakteru. Podle současných doporučení by terapii insomnie měla předcházet podrobná analýza životního stylu, spánkové hygieny a dalších faktorů, které potenciálně ovlivňují kvalitu spánku. V terapii insomnie se uplatňují behaviorální a psychologické metody. Následující přehledový článek se zaměřuje na současné přístupy ve farmakoterapii insomnie, která by ideálně měla být kombinována se zmiňovanými nefarmakologickými postupy.
Insomnie – definice, klasifikace, charakteristika
Koncept insomnie jako klinické jednotky se v posledních letech zásadně proměňoval a těmto proměnám odpovídají i různé typy klasifikací. Aktuální diagnostický přístup rozděluje insomnii podle délky trvání příznaků na chronickou nebo krátkodobou (doba trvání příznaků kratší než 3 měsíce).
Diagnostická kritéria insomnie jsou pro obě kategorie stejné (s výjimkou délky trvání obtíží): potíže s usínáním, probouzení se v průběhu noci, předčasné probouzení se bez schopnosti následného usnutí, případně neschopnost usnutí bez přítomnosti rodiče či pečovatele. Mezi obtíže asociované s deficitem spánku patří pokles výkonnosti, únava, podrážděnost, zvýšená tendence k chybám v práci a k nehodám, agresivita a ztráta motivace.
Farmakoterapie insomnie
Terapie insomnie využívá různé behaviorální metody, nadále však dominuje farmakoterapeutický přístup. V současnosti jsou celosvětově pro léčbu insomnie schváleny 4 lékové skupiny, které se liší farmakodynamickým a farmakokinetickým profilem.
Místem účinku těchto léčiv jsou receptory pro kyselinu gama-aminomáselnou (GABA), melatonin, histamin nebo orexin/hypokretin. Vliv zmíněných neurotransmiterů na usínání a udržení spánku byl dobře popsán a efektivita jejich modulátorů byla ověřena v řadě randomizovaných placebem kontrolovaných studií.
Agonisté benzodiazepinových receptorů (BZRA)
BZRA jsou dostupné od 70. let 20. století, v době svého uvedení na trh tyto léky představovaly bezpečnější alternativu k barbiturátům. Jejich cílem jsou receptory GABA-A v CNS. Kyselina gama-aminomáselná je rozšířeným inhibičním neurotransmiterem a receptory GABA-A se nacházejí mimo jiné v oblastech hypotalamu, které jsou zapojené do regulace spánku a usínání. BZRA se poměrně rychle vstřebávají, eliminační poločasy jednotlivých zástupců skupiny se liší − od jednotek hodin po více než 24 hodin. Skupina se rozlišuje na tradiční benzodiazepiny a novější zástupce s odlišnou chemickou strukturou (např. zolpidem), kteří cílí na specifickou podjednotku GABA-A receptoru.
Indikací pro nasazení BZRA jsou potíže s usínáním a udržením spánku nebo probouzení se uprostřed noci s nemožností následně usnout. Mezi možné nežádoucí účinky BZRA patří bolesti hlavy, nevolnost, zmatenost, závratě, somnolence či podrážděnost. Po náhlém vysazení se může objevit tzv. rebound insomnie.
Agonisté melatoninových receptorů
Melatonin je hormon produkovaný v epifýze pod kontrolou cirkadiánního systému v suprachiasmatickém jádru (SCN) hypotalamu. Jeho hladina je v průběhu dne nízká a k večeru roste, v noci dosahuje plató a před probuzením opět klesá. Na hladiny melatoninu má zásadní vliv denní světlo, tento mechanismus je důležitým prvkem spánkové hygieny.
V současnosti je na trhu dostupný melatonin v lékové formě s prodlouženým uvolňováním, v některých zemích je dostupný také agonista melatoninových receptorů v SCN ramelteon. Indikací obou látek jsou potíže s usínáním a výhodou je absence potenciálu k vytvoření závislosti. Další agonista, tasimelteon, je specificky indikovaný u poruch spánku souvisejících s úplnou ztrátou zraku.
Antagonisté histaminových receptorů
Mezi antagonisty histaminových receptorů H1 v CNS schválené pro léčbu poruch spánku patří v českém prostředí prometazin, v jiných zemích např. doxepin. V nízkých dávkách je doxepin vysoce specifický pro receptory H1, a má tak na rozdíl od prometazinu minimum vedlejších farmakodynamických účinků. Je specificky indikovaný k použití v případě potíží s udržením spánku a neměl by být kombinován s psychofarmaky, která inhibují monoaminooxidázu.
Antagonisté orexin/hypokretinového systému
Orexin/hypokretinový systém byl objeven v roce 1998. Sestává ze dvou neurotransmiterů (orexin A a B) a dvou typů receptorů (Ox1R a Ox2R). Neurony produkující orexin/hypokretin se nacházejí v perifornikální oblasti laterálního hypotalamu a mají četné projekce do cerebella a jader zodpovědných za stav bdělosti. Snížená aktivita tohoto systému je asociovaná s narkolepsií, antagonisté receptorů pro orexin/hypokretin proto našli uplatnění jako hypnotika.
Jediným v současnosti schváleným léčivem z této skupiny je suvorexant. Indikací jeho podávání jsou potíže s usínáním nebo udržením spánku. Narkolepsie je kontraindikací. Registrován je ve Spojených státech amerických a Japonsku, v Evropě však zatím dostupný není.
Závěr
Z hlediska mechanismu účinku aktuálně existují 4 skupiny léků ovlivňujících insomnii. Jejich odlišné farmakodynamické a farmakokinetické vlastnosti umožňují individuální přístup k pacientům a jejich obtížím. Farmakoterapeutický přístup k léčbě insomnie by měl být doprovázen behaviorálními a psychologickými metodami.
(alz)
Zdroj: Neubauer D. N., Pandi-Perumal S. R., Spence D. W. et al. Pharmacotherapy of insomnia. J Cent Nerv Syst Dis 2018 Apr 19; 10: 1179573518770672, doi: 10.1177/1179573518770672.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.