Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění u diabetiků

Úvod

Pacienti s DM mají zvýšené riziko KV příhod. I v případě, že nemají žádné další komorbidity, jsou minimálně ve středním riziku (1–5 % dle SCORE). V rámci dispenzarizace u specialistů nebo praktických lékařů je nutné zaměřit se na faktory podporující rozvoj aterosklerózy a s tím souvisejících komplikací. Jde zejména o následující:

• obezita
• kouření
• hypertenze
• dyslipidémie
• kompenzace diabetu

Obezita

Základem léčby je úprava životosprávy – redukce příjmu energie a zvýšení energetického výdeje. Změna by měla být postupná a udržitelná. Důraz se klade na omezení příjmu soli, cukrů, nasycených mastných kyselin, zpracovaných potravin. Dodržování správného dietního režimu prakticky pomáhá také ke kontrole dyslipidémie, diabetu, krevního tlaku a hyperurikémie. Pacient léčí více nemocí najednou, což může zlepšit adherenci k režimovým opatřením.

V indikovaných případech lze využít farmakoterapii či bariatrické výkony.

Kouření

Minimální intervence ze strany lékaře je vhodná při každé návštěvě. Poučit o rizikách, zjistit motivaci k odvykání, v případě zájmu pomoci s odvykáním. V současnosti existují specializovaná centra pro odvykání kouření, kam lze pacienta doporučit. Konzultace poskytují také některé lékárny.

Arteriální hypertenze

Cílovou hodnotou krevního tlaku (TK) je 130/80 mmHg. Kromě režimových opatření je velmi často nutná farmakologická léčba. Lékem volby jsou pro svůj renoprotektivní efekt inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátory receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, sartany). Při kombinační léčbě lze k ACEi/ARBs přidat blokátor kalciového kanálu a/nebo thiazidové/thiazidům podobné diuretikum. V indikovaných případech jsou vhodné betablokátory. Podrobněji se kombinační léčbě hypertenze věnují doporučené postupy (ADA, ESC, ČKS).

Dyslipidémie

Základem léčby jsou režimová opatření. Z farmakoterapie využíváme jako lék volby statiny. V případě hypertriglyceridémie lze využít také fibráty (Americká diabetologická asociace /ADA/ nepovažuje tuto léčbu za efektivní). Při nedostatečném efektu je k dispozici kombinační léčba ezetimibem (je možná i méně účinná monoterapie při kontraindikaci statinů) nebo podávání inhibitorů proproteinkonvertázy subtilisin/kexin typu 9 (PCSK9i) ve specializovaných centrech.

Tab. Cílové hodnoty LDL cholesterolu

V extrémním riziku jsou pacienti s další KV příhodou (ischemická cévní mozková příhoda /CMP/, tranzitorní ischemická ataka /TIA/, infarkt myokardu /IM/, končetinová ischémie) do 2 let po předchozí příhodě.

Cílová hodnota triglyceridů je pro všechny skupiny < 1,7 mmol/l.

Farmakoterapii je vhodné zahájit vždy, pokud je:

• LDL-c > 4,9 mmol/l
• vysoké KV riziko a LDL > 2,6 mmol/l
• velmi vysoké riziko a LDL > 1,8 mmol/l
• extrémní riziko

Kompenzace diabetu

Glykace proteinů v důsledku hyperglykémie vede k tvorbě volných radikálů a poškození endotelu. Udržení glykémie a glykovaného hemoglobinu v cílovém rozmezí proces aterosklerózy zpomaluje. U mladších a jinak zdravých pacientů je snaha o těsnější kompenzaci. U starších a polymorbidních mohou být cílové hodnoty vyšší, ve snaze spíše předcházet komplikacím léčby. Záleží na celkovém stavu a předpokládaném dožití.

Lékem volby je metformin, pokud není kontraindikovaný a je dobře snášený. Při kombinační léčbě je vhodné vybrat další účinnou látku podle toho, zda:

• pacient trpí chronickým onemocněním ledvin (CKD) nebo srdečním selháním – volit inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, glifloziny);
• převládá aterosklerotické KV onemocnění nebo je pacient v riziku tohoto onemocnění – volit agonisty receptoru glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1RA).

GLP-1RA společně s SGLT2i příznivě ovlivňují morbiditu a mortalitu pacientů s DM v souvislosti s KV onemocněním. Glifloziny snižují riziko hospitalizace pro dekompenzované srdeční selhání a mají renoprotektivní efekt.

(iro)

Zdroje:
1. Das S. R., Everett B. M., Birtcher K. K. et al. 2020 Expert consensus decision pathway on novel therapies for cardiovascular risk reduction in patients with type 2 diabetes: a report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol 2020 Sep 1; 76 (9): 1117–1145, doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.037.
2. Cosentino F., Grant P. J., Aboyans V. et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020 Jan 7; 41 (2): 255–323. doi: 10.1093/eurheartj/ehz486.
3. American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes – 2021. Diabetes Care 2021 Jan; 44 (Suppl. 1): S125–S150, doi: 10.2337/dc21-S010.