Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem

I. CO JE PREDIABETES 

• Zvýšení glykémií nad normální rozmezí, ještě se však nejedná o diabetes mellitus.
• Nejde pouze o zvýšené riziko manifestace diabetu mellitu 2. typu, u těchto pacientů již je významně zvýšené riziko rozvoje cévních komplikací (mikroangiopatických a makroangiopatických) včetně kardiovaskulárních.

Prediabetes tvoří:

•  zvýšená glykémie nalačno (IFG – impaired fasting glucose; glykémie v žilní plazmě nalačno 5,6–6,9 mmol/l),
• porušená glukózová tolerance (IGT – impaired glucose tolerance; glykémie v žilní plazmě ve 120. minutě oGTT 7,8–11,0 mmol/l),
• kombinované poruchy (IFG + IGT).

II. DIAGNÓZA PREDIABETU  

 Vyhledávání prediabetu    

• Screening plošně u osob ve věku nad 40 let 1× za 2 roky.            
• U osob s rizikovými faktory v rámci dispenzarizace 1× za rok (léčená hypertenze, metabolický syndrom, dyslipidémie či hyperlipoproteinémie, obezita nebo nadváha zejména se zvýšeným obvodem pasu, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin).            
• U dalších rizikových osob 1× za rok (pacientky se syndromem polycystických ovarií, výskyt diabetu u rodičů, gestační diabetes či porod plodu o hmotnosti > 4 kg).            
• U všech pacientů, u kterých byl v minulosti zjištěn prediabetes, je vhodné každoroční provedení oGTT.            

Diagnostická kritéria prediabetu podle Světové zdravotnické organizace (WHO):            

Screening je pozitivní, pokud je zachycena alespoň jedna hodnota (IFG nebo IGT).             

Jednorázové vyšetření glykémie nalačno s výsledkem nižším než 5,6 mmol/l u pacienta se zvýšeným rizikem prediabetu či diabetu nemusí postačovat k vyloučení prediabetu, je vhodné zvážit provedení oGTT.      

III. VHODNÁ VYŠETŘENÍ PO STANOVENÍ DIAGNÓZY

Anamnéza: 

• rizikové faktory aterosklerózy (kouření, hypertenze, obezita, hyperlipoproteinémie, včetně rodinné anamnézy)
• stravovací zvyklosti, stav výživy
• fyzická aktivita
• užívané léky (kvůli možnému ovlivnění glykémie)
• přítomnost kardiovaskulárních onemocnění
• frekvence, závažnost a příčina akutních komplikací
• psychosociální a ekonomické faktory ovlivňující léčbu
• rodinná anamnéza diabetu a kardiovaskulárních onemocnění
• u žen gestační anamnéza

Fyzikální vyšetření: 

• výška, hmotnost, BMI, obvod pasu
• krevní tlak
• vyšetření srdce, posouzení tepové frekvence
• vyšetření krčních tepen a tepen dolních končetin

Laboratorní vyšetření:

• glykémie nalačno a postprandiálně
• lipidy v séru (celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol, triacylglyceroly)
• krevní obraz, Na, K, Cl, kreatinin + kalkulovaná glomerulární filtrace (eGF)
• kyselina močová v séru, ALT, AST, ALP a GMT
• vyšetření moči (chemicky + močový sediment, albuminurie)

Další vyšetření: 

• EKG
• orientační neurologické vyšetření
• oftalmologické vyšetření
• glykovaný hemoglobin (HbA1c) fakultativně
• funkce štítné žlázy fakultativně 

Vyšetření během dispenzární prohlídky:

• 1× za 6 měsíců: lačná glykémie, krevní tlak, puls, hmotnost či BMI, inspekce a vyšetření dolních končetin, eGFR dle rovnice MDRD či CKD-EPI (u pacientů při hraničních hodnotách eGFR 1 ml/s, u pacientů ve věku > 65 let, častěji při poklesu eGFR pod 1 ml/s).
• 1× za 12 měsíců: urea, kreatinin, Na, K, Cl, kyselina močová, AST, GMT, sérové lipidy (cholesterol, HDL i LDL cholesterol, triglyceridy), moč + sediment, eventuálně analýza moči chemicky, albuminurie/proteinurie, manuální palpace tepen dolních končetin či oscilometrické měření se stanovením kotníkového indexu ABI v ambulanci či dopplerovské měření, oční vyšetření, EKG, orientační neurologické vyšetření, interní vyšetření, eGFR dle MDRD rovnice či CKD-EPI u všech, u kterých není indikováno 2× ročně, HbA1c fakultativně.
• Při podezření na tyreopatii nebo před zahájením hypolipidemické léčby: TSH.

IV. TERAPIE

Léčba zvýšené glykémie u prediabetu je součástí komplexních opatření, která zahrnují i léčbu hypertenze, dyslipidémie, obezity a dalších projevů metabolického syndromu. 

Nefarmakologická léčba:

• stanovení individuálních cílů (glykémie nalačno a postprandiálně, HbA1c, hmotnost, krevní tlak)
• doporučení změny životního stylu (odvyknutí kouření; zařazení pravidelné aerobní fyzické aktivity minimálně 3× týdně 30–40 minut, optimálně 5× týdně 30–40 minut, ideálně 7× týdně 30–40 minut (vhodné jsou např. rychlá chůze, jízda na rotopedu)
• individuální doporučení dietního režimu s podrobnou edukací (u osob s nadváhou a obezitou redukční dieta s cílem trvalé redukce hmotnosti minimálně o 5 %)
• strukturovaná edukace pacienta a – je-li to možné – i členů rodiny
• psychosociální péče

Farmakologická léčba:

• farmakologická léčba hyperglykémie při nedostačujících nefarmakologických opatřeních
• metformin 
  • u všech nemocných s potvrzeným prediabetem, pokud je přítomný 1 další rizikový faktor (současná přítomnost IFG a IGT, výskyt diabetu 2. typu u rodičů či sourozenců, zvýšené triglyceridy, snížený HDL cholesterol, hypertenze, HbA1c ≥ 45 mmol/mol dle IFCC)
  • u všech nemocných s potvrzeným prediabetem do 60 let věku a s obezitou je podávání metforminu silně doporučeno
  • léčbu zahájit nejnižší dávkou (500 mg) podávanou 1–2× denně s postupným navýšením; obvyklá dávka nepřekračuje 2000 mg denně
  • je kontraindikován při těžké renální insuficienci (eGF < 0,5 ml/s), při eGF > 1 ml/s podáváme metformin bez omezení dávky
  • kreatinin v séru a renální funkce je vhodné kontrolovat při léčbě minimálně 1× za rok u osob s normální eGF a 4× za rok u osob s poruchou renálních funkcí
• ostatní antidiabetika
  • jejich přínos u prediabetu je zatím předmětem zkoumání
• farmakologická léčba ostatních abnormalit (hypertenze, dyslipidémie, antiagreagační léčba, léčba obezity)
• Ostatní přístupy: 
  • bariatrická chirurgie

Zdroje:

1. Karen I., Svačina Š. Prediabetes. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2016. Centrum doporučených postupů Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, 2016.
2. Perušičová J., Pelikánová T., Škrha J. a kol.; Česká diabetologická společnost ČLS JEP. Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem. DMEV 2012; 15 (1): 20–22.