Profylaktická terapie migrény ve světle aktuálních guidelines EHF

Úvod

Migréna je globálně druhou nejčastější příčinou disability. Postihuje přibližně 15 % dospělých a v řadě případů se jedná o velmi omezující chorobu, která významně snižuje kvalitu života. Úskalím současné profylaxe migrény je špatná compliance pacientů. Efekt terapie nezřídka není velký, mívá dlouhou dobu nástupu účinku a častý je i výskyt nežádoucích účinků. Podmínkou zlepšení této situace je mít k dispozici kvalitní, účinnou a bezpečnou profylaktickou modalitu.

Anti-CGRP protilátky

Pro léčbu migrény byly vyvinuty 4 monoklonální protilátky ovlivňující calcitonin gene-related peptide (CGRP). Jedinou plně humánní protilátkou je erenumab. Ten cílí na receptor pro CGRP, zatímco zbylé 3 protilátky (eptinezumab, fremanezumab a galcanezumab) přímo na CGRP. Receptor pro CGRP patří do kalcitoninové rodiny a hraje důležitou roli v etiopatogenezi migrény. Erenumab silně a specificky soutěží o vazebné místo s CGRP a inhibuje jeho vliv na receptor; současně však nevykazuje významnou aktivitu vůči jiným receptorům kalcitoninové rodiny.

Erenumab

Erenumab vstoupil na český trh jako první cílené léčivo indikované v terapii migrény. Je možné ho předepisovat od 1. února 2020. Účinnost erenumabu hodnotila 12týdenní dvojitě zaslepená klinická studie fáze IIIb LIBERTY. Ta demonstrovala účinnost erenumabu podávaného v dávce 140 mg u jedinců s epizodickou migrénou, u nichž selhala předchozí preventivní terapie 2–4 přípravky. Výsledky ukazují, že s touto léčbou mají pacienti téměř 3× vyšší pravděpodobnost snížení počtu migrenózních dnů o polovinu nebo více ve srovnání s placebem.

Do aktuálně probíhající 3leté extenze byli převedeni i pacienti z placebové skupiny. Nyní jsou známy výsledky průběžné analýzy po 64 týdnech. Bylo prokázáno, že v průběhu prvního roku otevřené fáze se efektivita erenumabu u této obtížně léčitelné populace postupně zvyšovala. V 64. týdnu dosáhlo minimálně 50% redukce počtu dnů s migrénou za měsíc 44,3 % nemocných od počátku léčených erenumabem, 50 % převedených z placeba na erenumab a 47,1 % v celé studijní populaci. Při vstupu do extenze to přitom bylo 26,7 %, resp. 33,9 %, resp. 30,4 %.

Dále se ukázalo, že čím déle jsou pacienti léčeni, tím méně migrenózních dnů v měsíci se u nich vyskytuje. V 64. týdnu to bylo průměrně o 3,8 dne méně ve skupině s kontinuálně podávaným erenumabem, o 3,6 dne méně ve skupině převedené z placeba a o 3,7 dne celkově. Ve 13. týdnu to přitom bylo pouze o 1,5 dne, resp. o 2,5 dne, resp. o 2 dny méně.

Prodloužení studie LIBERTY také potvrdilo bezpečnost tohoto přípravku. V celém souboru bylo hlášeno 6,7 % závažných nežádoucích příhod. K přerušení léčby vedlo 1,7 % komplikací. Nejčastěji byly evidovány nazofaryngitida, influenza, bolest zad, bolestivost v místě vpichu, únava a vertigo.

Kdy a jak indikovat anti-CGRP protilátky?

Anti-CGRP protilátky je možné předepsat pacientům, kteří nereagují na preventivní léčbu migrenózních atak. Podle nejnovějších doporučených postupů EHF z roku 2019 by se takto měli léčit nemocní s epizodickou nebo chronickou migrénou, u kterých došlo k selhání ≥ 2 profylaktik z různých skupin a u nichž nelze podat jiná profylaktika z důvodu dalších komorbidit, nežádoucích účinků nebo špatné compliance.

Podle EHF je třeba anti-CGRP protilátky užívat minimálně po dobu 3–6 měsíců a efekt léčby se hodnotí po 6–12 měsících. U pacientů s pouze částečnou odpovědí je doporučeno zvážit přidání jiné perorální profylaxe.

Z důvodu chybějící evidence je anti-CGRP terapie kontraindikovaná u těhotných a kojících žen, dále u pacientů s abúzem alkoholu nebo drog, s těžkými kardiovaskulárními či cerebrovaskulárními onemocněními a těžkou mentální poruchou.

Spolupráce ambulantních neurologů a center

Nový lék erenumab, který je k dispozici od února letošního roku, je možné pacientům předepisovat ve specializovaných centrech. Podmínkami jsou správně stanovená diagnóza migrény odpovídající mezinárodním kritériím, provedené zobrazovací vyšetření, dokumentované ataky migrény alespoň po dobu 3–6 měsíců zpětně a selhání minimálně 2 profylaktických léků, přičemž je potřeba přesně zaznamenat dávku, datum zahájení podávání, délku trvání a účinnost. Klíčová pro úspěch terapie je spolupráce s ambulantními neurology a kvalitní předávání informací mezi ošetřujícími lékaři.

(dos)

Zdroje:
1. Sacco S., Bendtsen L., Ashina M. et al. European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies acting on the calcitonin gene related peptide or its receptor for migraine prevention. J Headache Pain 2019 Jan 16; 20 (1): 6, doi: 10.1186/s10194-018-0955-y.
2. Reuter U., Goadsby P. J., Lanteri–Minet M. et al. Efficacy and tolerability of erenumab in patients with episodic migraine in whom two-to-four previous preventive treatments were unsuccessful: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3b study. Lancet 2018; 392 (10161): 2280–2287, doi: 10.1016/S0140-6736(18)32534-0.
3. Reuter U., Goadsby P. J., Lanteri-Minet M. et al. Long-term efficacy and safety of erenumab: results from 64 weeks of LIBERTY study. IHC 2019 Abstracts. Cephalalgia 2019; 39 (1_Suppl.): abstr. IHC-OR-006, doi: 10.1177/0333102419859835.