Diagnostika a akutní terapie migrény u dospělých

Diagnostika

Diagnostika migrény je v neurologické praxi rutinní záležitostí vzhledem k tomu, že toto onemocnění postihuje celosvětově asi 12 % populace. Je založena na anamnéze charakteristických klinických obtíží, neurologickém vyšetření a splnění diagnostických kritérií stanovených v Mezinárodní klasifikaci bolestí hlavy ICHD-3 (The International Classification of Headache Disorders).

V 1. linii diagnostického postupu nebývají rutinně prováděny neurozobrazovací metody (CT, event. MRI mozku). Jejich provedení je doporučeno zejména u nemocných s abnormálním nálezem při neurologickém vyšetření nebo u pacientů s atypickou manifestací symptomů, zejména pak při náhle vzniklé těžké bolesti hlavy, která by vždy měla vzbudit podezření na subarachnoidální krvácení.

Diferenciální diagnostika

V diferenciálně diagnostické rozvaze je vždy velmi důležité vyloučit sekundární příčiny bolestí hlavy, tranzitorní ischemickou ataku (TIA), epileptický záchvat, synkopu a vestibulární onemocnění. K odlišení těchto patologických stavů je nutné znát detailní popis obtíží, jejich povahu, progresi, trvání a asociované symptomy. Příznaky migrény a TIA jsou plně reverzibilní, otázka indikace akutního zobrazení mozku v tomto případě zcela závisí na klinickém stavu pacienta. Pro TIA a ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP) je typický náhlý začátek obtíží spíše než pomalu progredující symptomy, jaké jsou běžnější u migrény.

Možnosti terapie

Léčba migrény zahrnuje řadu farmak, od nesteroidních protizánětlivých léčiv (NSAIDs) přes triptany a antiemetika až po cílenou léčbu. Obecná doporučení pro léčbu akutní migrenózní ataky zahrnují následující:

• Edukovat pacienty o jejich stavu, léčebných možnostech (včetně profylaktických), spouštěčích migrény (tzv. triggerech) a také o roli zdravého životního stylu.
• U pacientů s těžší formou migrény, jejichž bolest nelze ovlivnit NSAIDs, používat triptany.
• Instruovat nemocné, aby analgetickou léčbu zahájili co nejdříve při výskytu obtíží.
• Informovat o riziku nežádoucích účinků z nadměrného užívání analgetik a možnostech profylaktické terapie, zejména u nemocných s častými atakami migrény.

Farmakologická terapie se plně odvíjí od tíže klinických obtíží. Pro mírné až střední ataky mohou plně postačovat běžná analgetika – kyselina acetylsalicylová (ASA) a jiná NSAIDs nebo paracetamol. U středně těžkých až těžkých atak jsou lékem 1. volby perorální triptany, případně kombinace sumatriptanu a naproxenu (jeden z NSAIDs). V případě přidruženého masivního zvracení lze využít i subkutánní či nazální formu sumatriptanu, stejně jako nazální zolmitriptan. Z výsledků randomizované studie z roku 2000 vyplývá, že včasné nasazení léků specificky zasahujících do patofyziologických procesů migrény poskytuje u pacientů s těžkými atakami nejlepší výsledky.

U některých pacientů s velmi těžkým průběhem ataky je nutná i hospitalizace s parenterálním podáním analgetické terapie. Z výsledků několika randomizovaných studií vyplývají užitečná doporučení, především v případě pacientů s těžkou bolestí hlavy doprovázenou masivní nauzeou a zvracením. Zde je doporučena iniciální léčba buď subkutánní formou sumatriptanu, nebo parenterální podání antiemetik (např. metoklopramidu či chlorpromazinu), která je vhodné kombinovat s difenhydraminem k prevenci rozvoje akatizie či jiných dystonických projevů.

Nežádoucí účinky a bolesti hlavy z nadužívání medikace

Vysoká frekvence migrenózních atak s sebou přináší i možný výskyt nežádoucích účinků v souvislosti s nadužíváním analgetik. Mimo nežádoucích účinků NSAIDs na gastrointestinální trakt s rizikem rozvoje žaludečních či duodenálních vředů je namístě zmínit také bolesti hlavy při nadužívání medikace (MOH − medication overuse headache). V podstatě všechny symptomatické léky užívané při bolestech hlavy mohou indukovat MOH. Největší riziko je známo u opioidů (u migrény by se neměly vůbec používat, pokud existují jiné možnosti analgetické terapie) a u kombinace ASA/paracetamol/kofein, naopak nejmenší riziko je u monoterapie NSAIDs. V případě triptanů se názory liší. Ve snaze zabránit rozvoji MOH je doporučeno užívat akutní symptomatickou léčbu ne více než 10× za měsíc.

Cílená profylaktická léčba

Ne vždy je to však možné. Nadějí pro pacienty s častými, těžkými a dlouhotrvajícími atakami je nedávno do praxe uvedená cílená biologická léčba pomocí antagonizace účinku CGRP (calcitonin gene-related peptide). Dle platného SPC jsou v České republice antagonisté receptorů CGRP dostupní pouze pro profylaktickou terapii migrény. V literatuře se však začínají objevovat i studie, které se zabývají využitím této skupiny látek v akutní fázi migrenózní ataky.

(herm)

Zdroje:
1. Cooper W., Doty E. G., Hochstetler H. et al. The current state of acute treatment for migraine in adults in the United States. Postgrad Med 2020 May 27; 1−9, doi: 10.1080/00325481.2020.1767402 [Epub ahead of print].
2. Tso A. R., Goadsby P. J. Anti-CGRP monoclonal antibodies: the next era of migraine prevention? Curr Treat Options Neurol 2017; 19 (8): 27, doi: 10.1007/s11940-017-0463-4.
3. Smith J. H. Acute treatment of migraine in adults. UpToDate, 2020 May 6. Dostupné na: www.uptodate.com/contents/acute-treatment-of-migraine-in-adults
4. SPC Aimovig. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/aimovig-epar-product-information_cs.pdf