Výsledky metaanalýz studujících vliv hořčíkové suplementace na hypotrofizaci plodu, preeklampsii a nízkou porodní hmotnost

Pokračování článku Význam magnézia v porodnictví a gynekologii

Předpokládá se, že hořčíková suplementace v těhotenství může být schopna snížit výskyt hypotrofizace plodu a preeklampsie a pozitivně ovlivnit porodní hmotnost. Makrides a Crowther (Cochrane Database of Systematic Reviews) ⁽³³⁾ analyzovali sedm studií zahrnujících 2689 žen. Perorální podávání hořčíku před 25. týden těhotenství bylo spojeno s nižší frekvencí předčasného porodu, relativní riziko (RR) 0,73, při 95% intervalu spolehlivosti (CI) 0,57 až 0,94, nižší frekvence nízké porodní hmotnosti (RR 0,67, 95 % CI 0,46 až 0,96) a méně SGA dětí (RR 0,70, 95% CI 0,53 až 0,93) ve srovnání s placebem. Kromě toho, perorálně hořčíkem léčené ženy byly méně hospitalizovány během těhotenství (RR 0,66, 95% CI 0,49 – 0,89) a také bylo méně případů předporodního krvácení (RR 0,38, 95 % CI 0,16–0,90) ve srovnání s placebem. Bohužel ze sedmi studií zahrnutých do hodnocení, byla jen jedna vyhodnocena jako vysoce kvalitní. Špatná kvalita studií může mít za důsledek, že tyto výsledky ve prospěch perorálního magnézia nemusí být zcela spolehlivé. Autoři uzavírají konstatováním, že v současnosti není dostatečně kvalitní evidence, která by prokázala prospěšnost (předpokládané) perorální magnéziové suplementace.

Zvýšené riziko astmatu a ekzému u dětí

Nwaru, Erkkola et al. ⁽³⁴⁾ studovali vliv užívání antioxidantů v těhotenství na rozvoj alergií a astmatu u dětí v 5 letech života. Vycházeli z hypotézy, že antioxidanty mohou hrát roli při rozvoji alergií u dětí.

Neprokázali, že by užívání antioxidantů bylo spojeno s rizikem astmatu či ekzému u dětí. Zjistili však, že užívání perorálního magnézia v těhotenství mělo signifikantně protektivní účinek proti ekzému u dětí (OR 0,78, 95% CI 0,62-0,97).

Aplikace magnézia

Při nedostatku magnézia jsou používané 2 formy podávání magnéziových přípravků, perorální a intravenózní. Perorální aplikace je profylakticky doporučována při nedostatku magnézia bez klinických symptomů v dávce 5–10 mmol denně. Při anamnesticky zjištěném zátěžovém stavu bez současných klinických potíží je vhodné podávání 15–20 mmol denně perorálně. Jedná se o pacientky s diabetem, se sklonem ke křečím, anamnézou potratu, předčasného porodu, insuficience děložního hrdla, předčasného odtoku plodové vody, s porodem hypotrofického plodu či gestózou v anamnéze. Pokud se projeví klinické příznaky nedostatku magnézia, podáváme 20–30 mmol denně. Nejčastěji se setkáváme se stavem zvýšené neuromuskulární dráždivosti – projevuje se jako lýtkové křeče či parestezie. Při perorální aplikaci magnézia může dojít k výskytu závažných vedlejších účinků pouze u pacientů s těžkou ledvinnou insuficiencí. Neškodným projevem předávkování perorálním magnéziem u pacientů s normálními ledvinnými funkcemi je průjem.

Intravenózní aplikace

magnézia v množství 2–8 mmol/hod je indikována při klinických příznacích nedostatku magnézia typu zvracení, adynamie, anxiety či tachykardie. Po ústupu příznaků podáváme 20–30 mmol/den p.o. Při preeklampsii či eklampsii je doporučovaná dávka 8–24 mmol i.v. během prvních 15–30 minut, pak 8–16 mmol/hod i.v., po ústupu příznaků 20–30 mmol/den v perorální formě. Ústup tonicko-klonických křečí je dáván do souvislosti odstraněním vazospazmů v mozkových cévách, intravenózní aplikace magnézia je považována za lék volby a její efekt nastává při hladině magnézia 2,5–3,3 mmol/l.

Při intravenózní terapii by měla být sledována hladina Mg v séru, klinické příznaky hypermagneziémie se objevují při hladině nad 1,5 mmol/l. Nejčastěji se objevuje hypotenze, nauzea či zvracení, při vyšších sérových hodnotách je možnost výskytu hyporeflexie a změn EKG až benigní dechové zástavy či kómatu. Srdeční zástava je popisována při sérových hodnotách nad 7 mmol/l. Při známkách intoxikace podáváme 10–20 ml 10% kalcium glukonátu i.v. Parenterální podání může zmírnit aktuální deficit, ale nejspíše neobnoví fyziologickou koncentraci hořčíku v buňce, protože současně dochází k jeho rychlému vylučování močí.

Omezení intravenózního podávání magnézium sulfátu v graviditě

Podávání magnézium sulfátu v prevenci křečí u preeklampsie či léčbě eklampsie je v současnosti jedinou indikací intravenózního podávání magnézium sulfátu ⁽³⁵⁾. Preeklampsie a eklampsie jsou život ohrožující stavy, které mohou vést k orgánovému selhání a smrti těhotné a/nebo plodu. Delší injekční podávání magnézia sulfátu může vést k nízkým hladinám kalcia a kostním problémům vyvíjejícího se plodu, včetně osteopenie či dokonce patologických fraktur ⁽³⁶⁾. V důsledku těchto nových zjištění byl magnézium sulfát převeden z bezpečnostní kategorie A do kategorie D (kategorizace dle americké lékové agentury FDA). Bezpečnostní kategorie D znamená, že je prokázáno riziko pro vyvíjející se plod, ale lék lze použít, pokud přínos použití v těhotenství převažuje toto riziko. Na rozdíl od toho, v bezpečnostní kategorii A, kam se dosud až do roku 2013 magnézium sulfát řadil, jsou léky, kde je adekvátními a dobře kontrolovanými studiemi prokázáno, že lék nemá riziko pro vyvíjející se plod v prvním ani v dalších trimestrech těhotenství. Nově se proto nedoporučuje používat intravenózní magnézium sulfát v indikaci léčby hrozícího před- časného porodu déle jak 5–7 dní, i když nejkratší doba, při které může dojít k osteopenii či patologickým frakturám u plodu, není známa. Tato omezení se nijak nevztahují na perorální užívání magnézia.

Hořčík v období laktace

Zatímco potřeba hořčíku v době těhotenství se zvyšuje o 15–20 procent, v období kojení pak až o 20–25 % u matky. Důvody pro dostatečný příjem to- hoto kationtu v tomto období je nejenom významný růst skeletu plodu a dítěte, ale i podíl na zvýšených metabo- lických dějích. V kolostru a v mateřském mléce (prvních 5 dnů po porodu) je hořčík přítomen v průměrné koncentraci 42 mg/l (31– 82 mg/l), od 6. do 10. dne pak v koncentraci 35 mg/l (26–54 mg/l) a od 15. dne do 15. měsíce v koncentraci 35 mg/l (18–57 mg/l).

Graf 3 Percentuální množství elementárního magnézia v jednotlivých sloučeninách (nekoreluje s biologickou dostupností) ⁽³⁸⁾

Gynekologie

Dysmenorhoické obtíže

Často souvisí se zvýšením děložní kontraktility a děložního tlaku, stejně tak se sníženou relaxací endometria. V důsledku zvýšené tvorby prostaglandinů vzniká ischemie v patologicky kontrahovaném myometriu a to způsobuje zesílení sensibilizace při vedení bolesti. Preventivní podávání a léčba magnéziem může vést k podstatnému zlepšení dysmenorhoických obtíží, což je přičítáno ovlivnění patologicky zvýšené kontraktility dělohy a vazodilatačnímu účinku, který zlepšuje celkové prokrvení dělohy. Jako další symptomy provázené nedostatkem magnézia v organizmu ženy jsou považovány pozdní menarche, poruchy menstruačního cyklu a hypomenorhoea.

Magnézium a osteoporóza

Kostěný metabolizmus a funkce kosti jsou udržovány mnoha faktory. Významnou roli hraje kalcium a vitamín D. Některé práce přinášejí důkazy o vlivu magnéziové deficience, jako dalšího rizika pro postpmenopauzální osteoporózu. Vysvětlením může být skutečnost, že nedostatek magnézia negativně ovlivňuje kalciový metabolizmus a hormony, které mají vztah k metabolizmu kalcia. Některé studie na lidech potvrzují, že magnéziová suplementace může zlepšovat kostní minerální denzitu. Ve studii starších dospělých lidí měl vyšší příjem magnézia pozitivnější vliv na udržení kostní denzity, než nižší příjem magnézia. Diety, které obsahují dostatek magnézia, jsou přínosem pro zdraví kostí, ale pro definitivní potvrzení role magnézia v kostním metabolizmu a osteoporózy jsou zapotřebí další kvalitní studie.

Jak se vyvarovat nedostatku magnézia

Dostatek rozmanitých celozrnných potravin, luštěnin a zeleniny (zejména tmavozelené listnaté zeleniny) v každodenním jídelníčku pomůže získat doporučený přísun magnézia a udržet normální hladiny v rezervoárech tohoto minerálu ⁽³⁷⁾. Zvýšení přísunu magnézia v dietě může upravit předchozí mírný nedostatek magnézia v organizmu. Těžký deficit magnézia se změnou diety většinou upravit nepodaří. Při velmi nízkých hladinách magnézia je doporučována suplementace magnéziem. Perorální užívání magnézia je limitované jeho vstřebáváním. To se liší u jednotlivých typů přípravků. O způsobu podání magnézia se musí lékař rozhodnout v každém jednotlivém případě s ohledem na příčinu nedostatku a celkový stav pacienta. Například při ledvinných onemocněních je snížena schopnost vylučovat magnézium, takže opatrnost je na místě.

Perorální preparáty obsahují kombinaci magnézia s další látkou, nejčastěji solí. Jsou to oxid magnézia, magnézium sulfát a magnézium karbonát. Elementární magnézium se vztahuje k množství magnézia v každé sloučenině. Graf 3 srovnává množství elementárního magnézia v různých typech magnéziových suplementů. Množství elementárního magnézia ve sloučenině a jeho biologická dostupnost mají klíčový vliv na efektivitu dotyčného léku (potravinového doplňku). Biologická dostupnost se vztahuje na množství magnézia v jídle, lécích a suplementech, která se absorbují ve střevě a jsou dostupná pro biologické aktivity v buňkách a tkáních. Potahované tablety mohou mít sníženou biologickou dostupnost. Ve studii, která porovnávala čtyři formy magnéziových preparátů, měly chlorid a laktát vyšší biologickou dostupnost, než oxid magnézia. Toto zjištění podporuje přesvědčení, že jak množství magnézia, tak ale i biologická dostupnost, hrají důležitou roli při léčbě magnéziového nedostatku.

Závěr

Magnézium je esenciální prvek. Jeho hladina v séru je udržována složitým mechanizmem na konstantní úrovni. Magnézium je nepostradatelné pro metabolizmus enzymů, elektrolytů a pro energetický metabolizmus.

Důsledkem jeho nedostatku je široká škála symptomů, týkajících se řady orgánových systémů. V těhotenství je potřeba magnézia zvýšena a možnost klinických projevů z jeho nedostatku je reálná. Perorální podání je považováno obecně za bezpečné, zatímco injekční forma má řadu významných omezení.

Korespondenční adresa:

prof. MUDr. Pavel Calda, CSc.,

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, Apolinářská 18, Praha 2, 128 51

e-mail: pavel.calda@vfn.cz

Literatura

1. Elin RJ. Magnesium: The fifth but forgotten electrolyte. American Journal of Clinical Pathology. 1994;102:616–623
2. Wilhelm Z. Co je dobré vědět o hořčíku. Praktické lékárenství. 2007;3
3. Suter PM. Checkliste Ernährung. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2002, 434 s.
4. Wacker WEC, Parisi AF. Magnesium metabolismus. N Engl J Med. 1968;278(13):712-717
5. Calda P. Magnesium v gynekologii a porodnictví. Praha: Aprofema s.r.o.; 2006:8, 16–19, 24, 34-35, 41
6. Holtmeier HJ. Das Magnesiummangelsyndrom: Be- deutung fuer Mensch, Tier und Pflanze. Stuttgart: Hippokrates Verlag; 1988
7. Gunther T. Biochemistry and pathobiochemistry of magnesium. Magnesium bulletin. 1981;3(1a):165-249
8. Huff HJ, Lippert TH. Pharmakologie von Magnesium. In: Weidinger H. Magnesium und Schwangerschaft. Meinheim & Basel: Pelz Verlag; 1983:21
9. Dahlman T, Sjoberg HE, Bucht E. Calcium homeosta- sis in normal pregnancy and puerperium. A longitudinal study. Acta Obstet Gynecol Scand. 1994;73(5):393-8
10. Bohmer T, Roseth A, Holm H, et al. Bioavailability of Oral Magnesium Supplementation in Female Students Evaluated from Elimination of Magnesium in 24 - Hour Urine. Magnesium Trace Elem. 1990;9:272- 278
11. Lindberg JS, Zobitz MM, Poindexter JR, et al. Bioavailability from Magnesium Citrate and Magnesium Oxide. J Am Coll Nutrition. 1990;1:48-55
12. Kerstan D, Quamme GA. Intestinal absorption of magnesium. In: Mori H, et al. Calcium in internal medicine. London: Springer; 2002:171–184
13. Appel LJ. Nonpharmacologic therapies that reduce blood pressure: A fresh perspective. Clin Cardiol. 1999; 22:1111-5
14. Luecker PW, Nestler T. Zur therapeutischen Verwertbarkeit von Magnesiumzubereitungen. Magnesium bulletin. 1985:62- 65
15. Nadler JL, Rude RK. Disorders of magnesium metabolism. Endocrinol Metab Clin N Am. 1995;24:623- 641
16. Shils ME. Experimental human magnesium depletion. Medicine (Baltimore). 1969;48:61-85
17. Elin RJ. Assessment of magnesium status. Clin Chem. 1987;33:1965-1970
18. Elin RJ. Laboratory tests for the assessment of magnesium status in humans. Magnesium Trace Elem. 1991;10:172–181
19. Lasserre B, Chollet D, Violet R, Bigliel A, Cassassa F, Duruz M, et al. Intravenous Mg-loading procedures to assess Mg-status in humans. Magnes Bull. 1996;18:110
20. Walti MK, Walczyk T, et al. Urinary excretion of an in- travenous 26Mg dose as an indicator of marginal magnesium deficiency in adults. European Journal of Clinical Nutrition. 2006;60(2):147-154
21. Dengel JL, Mangels AR, et al. Magnesium homeo- stasis: conservation mechanism in lactating women consuming a controlled-magnesium diet. Am. J. Clin. Nutr. 1994;59(5):990-4
22. Ladefoged K, Hessov I, Jarnum S. Nutrition in shortbowel syndrome. Scand J Gastroenterol. 1996;31:122- 31
23. Ramsay LE, Yeo WW, Jackson PR. Metabolic effects of diuretics. Cardiology. 1994;84(Suppl 2):48-56
24. Takahashi M, Degenkolb J, Hillen W. Determination of the equilibrium association constant between Tet repressor and tetracycline at limiting Mg2+ concentrations: a generally applicable method for effector- dependent high-affinity complexes. Anal Biochem. 1991;199(2):197-202
25. Xing JH, Soffer EE. Adverse effects of laxatives. Dis Colon Rektum. 2001;44:1201-9
26. Qureshi T, Melonakos TK. Acute hypermagnesemia after laxative use. Ann Emerg Med. 1996;28:552-5
27. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse
28. D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Data- base Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD004661,DOI: 10.1002/14651858.CD004661.pub3
29. Crowther CA, Middleton PF, Wilkinson D, Ashwood P, Haslam R. Magnesium sulphate at 30 to 34 weeks’ gestational age: neuroprotection trial (MAGENTA) – study protocol MAGENTA Study Group. BMC Preg- nancy Childbirth. 2013 Apr 9;13:91,DOI: 10.1186/1471-2393-13-91
30. Szczepaniak-Chichel L, Breborowicz GH, Tykarski A. Treatment of arterial hypertension in pregnancy. Archives of Perinatal Medicine. 2007;13(2):7-1
31. Stepan H, Faber R, Dornhofer N, Huppertz B, et al. New insights into the Biology of Preeclampsia. Biology of Reproduction. 2006;74(5):772-776
32. Weintraub AY, Amash A, Eshkoli T, Piltcher Haber E, Bronfenmacher B, Sheiner E, Holcberg G, Huleihel M. The effects of magnesium sulfate on placental vascular endothelial growth factor expression in preeclampsia. Hypertens Pregnancy. 2013 May;32(2):178-88,DOI: 10.3109/10641955.2013.784787
33. Bullarbo M, Odman N, Nestler A, Nielsen T, Kolisek M, Vormann J, Rylander R. Magnesium supplemen- tation to prevent high blood pressure in pregnancy: a randomised placebo control trial. Arch Gynecol Obstet. 2013 May 30,DOI: 10.1007/s00404-013-2900-2
34. Makrides M, Crowther CA. Magnesium supple mentation in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001;4:CD000937,DOI: 10.1002/14651858.CD000937 (revize 2012)
35. Nwaru BI, Erkkola M, Ahonen S, Kaila M, Kronberg- Kippilä C, Ilonen J, Simell O, Knip M, Veijola R, Virtanen SM. Intake of antioxidants during pregnancy and the risk of allergies and asthma in the offspring. Eur J Clin Nutr. 2011 Aug;65(8):937-43,DOI: 10.1038/ejcn.2011.67
36. U.S. Food and Drug Administration Drug Safety Com- munication: FDA Recommends Against Prolonged Use of Magnesium Sulfate to Stop Preterm Labor Due to Bone Changes in Exposed Babies. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm353333. htm, 2013 May 30
37. Yokoyama K, Takahashi N, Yada Y. Prolonged maternal magnesium administration and bone metabolism in neonates. Early Hum Dev. 2010;86:187-91
38. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. 2003. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 16. Nutrient Data Laboratory Home Page. http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp