Žilní tromboembolická nemoc v těhotenství − stručné shrnutí pro praxi

Úvod

VTE je jednou z hlavních příčin morbidity a mortality v těhotenství:

• Žilní tromboembolická nemoc komplikuje zhruba 1,2/1000 porodů.
• Incidence VTE je v těhotenství a v poporodním období podobná, nicméně poporodní období přináší vyšší denní riziko VTE.
• Zvýšené riziko VTE přetrvává 12 týdnů po porodu, ale nejvyšší je v šestinedělí.
• Diagnostika, prevence a terapie VTE v těhotenství musí být vedena s ohledem na matku i dítě.

Akutní hluboká žilní trombóza v těhotenství

• Těhotná žena s podezřením na hlubokou žilní trombózu (HŽT) by měla podstoupit opakované kompresní ultrasonografické vyšetření (v období 7 dnů) nebo MRI venografii. Negativní výsledek jediného ultrasonografické vyšetření k vyloučení HŽT nestačí (až 1/4 HŽT v těhotenství je popsána až při opakovaných ultrasonografiích).
• U těhotných žen s akutní VTE je jako antikoagulační léčba vhodný nízkomolekulární heparin (LMWH) či nefrakcionovaný heparin (UFH), které neprocházejí přes placentu. Nedoporučují se antagonisté vitaminu K, protože procházejí přes placentu a mohou mít teratogenní vliv, vést k těhotenským ztrátám, krvácení plodu či poruše vývoje nervového systému. Přímá perorální antikoagulancia (DOACs) nejsou doporučována z důvodu nedostatku dat o teratogenitě u lidí.
• LMWH se v léčbě akutní VTE doporučuje podávat 1× či 2× denně s ohledem na spolupráci pacientky.
• Rutinní monitorování hladiny anti-Xa není při léčbě LWMH u těhotných s VTE doporučeno, jelikož data jsou omezená, metoda vyšetření nemusí být spolehlivá a běžně dostupná a nebyla stanovena terapeutická rozmezí pro LMWH v těhotenství.
• U těhotných žen s HŽT dolních končetin není doporučeno přidávat k antikoagulační léčbě trombolýzu podávanou katétrem.
• V těhotenství se v případě VTE s nízkým rizikem upřednostňuje ambulantní léčba před hospitalizací.
• U žen léčených terapeutickými dávkami LMWH je doporučen plánovaný porod z důvodu vyššího rizika krvácení v případě spontánního porodu.
• Kojící ženy s indikací antikoagulační léčby by měly užívat LMWH, UFH, warfarin či fondaparinux. Tyto látky by neměly prostupovat do mateřského mléka. Naopak DOACs doporučována nejsou.

HŽT v anamnéze u těhotné ženy

• Ženy bez dlouhodobé antikoagulační terapie, které mají v anamnéze nevyprovokovanou HŽT či vyprovokovanou HŽT spojenou s hormonálním rizikovými faktory, by měly dostávat tromboprofylaxi v těhotenství i po porodu. V případě vyprovokované HŽT spojené s nehormonálními rizikovými faktory je doporučena tromboprofylaxe pouze po porodu.

Profylaktická antikoagulační léčba u těhotných žen bez HŽT v anamnéze

• Ženy bez předchozí HŽT mohou tromboprofylaxi potřebovat v závislosti na rodinné anamnéze a přítomnosti trombofilie.
• U těchto žen je v těhotenství doporučena standardní dávka LWMH a v poporodním období standardní nebo střední dávka LWMH.
• Pro ženy léčené tromboprofylakticky je ke zvážení spíše spontánní porod bez přerušení profylaxe. Epidurální anestezie by měla být provedena bezpečně 12 hodin po podání poslední preventivní dávky.

Akutní povrchová žilní trombóza v těhotenství

• U těhotných žen s akutní povrchovou žilní trombózou se doporučuje podávání LMWH. Je pravděpodobné, že antikoagulace snižuje riziko VTE po prodělané povrchové trombóze.

(eza)

Zdroj: ASH Clinical Practice Guidelines on Venous Thromboembolism. American Society of Hematology, 2018. Dostupné na: www.hematology.org/vte