Analgezie po operaci − stále nedoceněný problém

V České republice se ročně podá více než 800 tisíc celkových a regionálních anestezií, což znamená přinejmenším stejný počet operačních výkonů spojených s určitou mírou pooperační bolesti. Strach z bolesti patří oprávněně k největším obavám pacientů, přitom je problémem vysoce preventabilním.

Následky nedostatečné pooperační analgezie

Následky nedostatečné pooperační analgezie jsou četné; kromě zhoršené spolupráce pacienta jsou to:

• zvýšená morbidita a mortalita,
• nežádoucí účinky na četné orgánové systémy (oběhový, dýchací, trávicí, imunitní),
• zvýšené riziko deliria, deprese a poruch spánku,
• zvýšené riziko vzniku chronické pooperační bolesti, zhoršená kvalita života,
• nemožnost časné rehabilitace.

Doporučení ČSARIM

Možnosti pooperační analgezie jsou široké. Coby reprezentativní příklad lze zvolit doporučení České společnosti anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP (ČSARIM) pro výkony s předpokládanou malou pooperační bolestí, jako jsou artroskopie, endoskopické urologické výkony, malé gynekologické výkony, povrchové kožní operace a malé výkony v ORL.

• Předoperačně se podává běžná premedikace.
• Perioperačně:
• anesteziolog: před koncem operace dle zvyklostí pracoviště podání paracetamolu 1 g i. v., eventuálně metamizolu 1–2,5 g v i. v. infuzi;
• chirurg: může infiltrovat oblast operační rány lokálním anestetikem.
• Pooperačně:
• metamizol 1–2,5 g v F1/1 100 ml i. v. 3× denně (max. 5 g denně)
  nebo
• paracetamol 4× 1 g i. v. (max. 4 g denně);
• co nejdříve zahájit perorální podávání léků, např. dvojkombinaci paracetamol 4× 1 g + diklofenak 2× 75 mg (ibuprofen 3× 800 mg) nebo místo diklofenaku podat tramadol 50–100 mg nebo při větší bolesti trojkombinaci paracetamol + diklofenak (ibuprofen) + tramadol;
• při nedostatečné analgezii: piritramid 15 mg s. c., morfin 5–10 mg s. c., případně pethidin 50–100 mg s. c.

Alternativní možnosti

• Předoperačně: blokáda periferních nervů před celkovou anestezií.
• Peroperačně: při celkové anestezii během operace podání 20–25 mg ketaminu i. v.
• Pooperačně: směs diklofenak 30 mg + orfenadrin 12 mg v F1/1 i. v. à 12 hod. či nimesulid 2× 100 mg nebo celekoxib 2× 200 mg p. o. nebo parekoxib 40 mg i. v. (i. m.) à 12 hod., zejména při riziku krvácení.
• Poznámka: diklofenak a ibuprofen se nedoporučují u ORL a endoskopických urologických výkonů pro riziko krvácení.

Multimodální analgezie

V dnešní době jsou preferovány principy multimodální analgezie – použití více analgetik a různých postupů léčby bolesti. Kombinace systémově podaných látek má aditivní analgetický účinek, což umožní snížit dávkování jednotlivých analgetik a tím i výskyt jejich nežádoucích účinků. Příkladem smysluplné kombinace podané v jedné infuzi bez nutnosti další manipulace je Neodolpasse (orfenadrin + diklofenak 0,12 mg / 0,3 mg/ml). Tyto látky mají synergický účinek, jejich kombinace má prokázaný pozitivní vliv na kvalitu života pacientů, umožňuje časnou rehabilitaci a snižování spotřeby opiátů.

(pez)

Zdroje:
1. Gabrhelík T., Pieran M. Léčba pooperační bolesti. Interní medicína pro praxi 2012; 14 (1): 23−25.
2. Gombotz H., Lochner R., Sigl R. et al. Opiate sparing effect of fixed combination of diclophenac and orphenadrine after unilateral total hip arthroplasty: a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre clinical trial. Wien Med Wochenschr 2010 Nov; 160 (19−20): 526−534; doi: 10.1007/s10354-010-0829-7.
3. Ševčík P. a kol. Léčba akutní pooperační bolesti. Doporučené postupy ČSARIM. Dostupné na: www.akutne.cz/res/file/doporucene postupy/7_ Doporuceny postup Lecba akutni pooperacni bolesti.pdf
4. SPC uvedených přípravků. Dostupné na: www.sukl.cz