Apixaban přináší v léčbě tromboembolické nemoci méně krvácivých komplikací – výsledky metaanalýzy

Rizika žilního tromboembolismu

Žilní tromboembolismus zahrnuje hlubokou žilní trombózu a plicní embolii (VTE). Tato diagnóza představuje celosvětově významnou zdravotní i ekonomickou zátěž, nejen kvůli vyššímu výskytu, ale i vzhledem k tomu, že je spojena s vysokým rizikem rekurence. Po ukončení antikoagulační léčby se totiž u 10 % pacientů v průběhu prvního roku a až u 30 % v průběhu 10 let objeví nová trombóza. Důležité však je, že se jedná o preventabilní onemocnění. Správnou prevencí lze podstatně snížit dlouhodobou morbiditu, ale také mortalitu.

Efektivní léčba

Efektivní léčba trombózy spočívá nejen ve snížení rizika rekurence, ale také závisí na minimálním výskytu krvácivých komplikací. Dříve bylo v léčbě doporučováno nasazení nízkomolekulárních heparinů a antagonistů vitaminu K (VKA), zejména warfarinu, tyto léky jsou však spojeny s rizikem krvácivých komplikací. Nízkomolekulární hepariny navíc vyžadují subkutánní aplikaci. Warfarin je pak notoricky znám pro řadu lékových i potravinových interakcí a obtížnost udržet hodnoty INR v terapeutickém rozmezí.

Přímo působící antikoagulancia (NOACs) se užívají perorálně a nevyžadují pravidelné monitorování účinku tak jako warfarin. Dabigatran (inhibitor trombinu) a rivaroxaban, edoxaban a apixaban (inhibitory faktoru Xa) byly kromě prevence cévních mozkových příhod a systémové embolie u pacientů s fibrilací síní studovány rovněž v léčbě a prevenci VTE. Ve srovnání s VKA mají NOACs rychlý nástup účinku, jsou podávána ve fixních dávkách, nemají interakce s jídlem a vykazují pouze omezené interakce s ostatními léky.

Srovnání přímých orálních antikoagulancií

Současné důkazy týkající se bezpečnosti a účinnosti NOACs nezahrnují žádná přímá srovnání jednotlivých léčiv v klinické praxi. Metaanalýza publikovaná v časopisu PLoS One však přináší v této oblasti určité poznatky.

Systematicky byly prohledány databáze s cílem najít všechny randomizované klinické studie srovnávající apixaban, dabigatran, edoxaban a rivaroxaban oproti standardní léčbě (LMWH/VKA). Hodnoceni byli dospělí pacienti s objektivně potvrzenou hlubokou žilní trombózou, plicní embolií nebo obojím.

Do analýzy bylo zahrnuto 6 studií fáze III:

• 1 s apixabanem, zahrnující 5395 pacientů.
• 2 s rivaroxabanem, zahrnující celkem 8255 pacientů.
• 2 s dabigatranem, zahrnující 5107 pacientů.
• 1 s edoxabanem se 8240 pacienty.

Významnější rozdíl mezi těmito 4 NOACs s ohledem na riziko tromboembolické události nebo úmrtí spojeného s VTE nebyl zjištěn.

Léčba apixabanem ovšem přinesla nejlepší profil z hlediska bezpečnosti. Ve srovnání s ostatními přímými orálními antikoagulancii vedla k signifikantnímu snížení rizika závažného (MB) nebo klinicky relevantního nezávažného krvácení (CRNMB) – relativní riziko (RR) oproti rivaroxabanu 0,47, dabigatranu 0,69 a edoxabanu 0,54. Dabigatran byl spojen se snížením tohoto rizika ve srovnání s rivaroxabanem (RR 0,68) a edoxabanem (RR 0,77).

Podobná účinnost, odlišná bezpečnost

Lze tedy konstatovat, že nepřímé srovnání NOACs pomocí této metaanalýzy ukázalo v rámci prevence tromboembolické příhody statisticky podobou účinnost. Pokud jde o bezpečnost, apixaban vedl ke statisticky výraznější redukci velkých a klinicky relevantních krvácivých příhod ve srovnání s ostatními přímými orálními antikoagulancii. Všechna NOACs pak nabízejí klinický přínos ve srovnání s klasickou terapií.

Podávání nových antikoagulancií tak reprezentuje velmi důležitý krok k lepšímu zvládání tromboembolické nemoci a tím ke snížení signifikantní zátěže, již tato zdravotní komplikace představuje.

(eza)

Zdroj: Cohen A. T., Hamilton M., Mitchell S. A. et al. Comparison of the novel oral anticoagulants apixaban, dabigatran, edoxaban, and rivaroxaban in the initial and long-term treatment and prevention of venous thromboembolism: systematic review and network meta-analysis. PLoS One 2015; 10 (12): e0144856, doi: 10.1371/journal.pone.0144856.