Eliminační testy v diagnostice alergie na bílkovinu kravského mléka

Příznaky ABKM

ABKM je imunologicky podmíněná reakce na některou z bílkovin kravského mléka. Někdy je k vyjádření všech možných typů alergických reakcí na bílkovinu kravského mléka místo ABKM používán pojem hypersenzitivita na bílkovinu kravského mléka, především tehdy, chybí-li laboratorní průkaz alergie. ABKM se manifestuje do 1 týdne po kontaktu s kravským mlékem, uvádí se však, že první reakce se může objevit až za 2 měsíce. ABKM je nepravděpodobná, jestliže dítě toleruje plné porce kravského mléka déle než 3 měsíce. Gastrointestinální příznaky má cca 60 % postižených, kožní projevy 50–60 % nemocných a respirační projevy jsou přítomné přibližně u jedné třetiny kojenců. Příznaky se často kombinují. Asi u 9 % dětí s ABKM může dojít k anafylaktické reakci u 2 % může být prvním projevem anafylaktický šok.

Diagnostika

Pro diagnostiku neexistuje jednoznačný laboratorní test, kterým by bylo možno celý komplex ABKM postihnout. Vyšetřování různých protilátek proti kravskému mléku nemusí přinést jednoznačnou odpověď. Jejich pozitivita je pouze pomocným diagnostickým faktorem a výsledek může být i falešně pozitivní. Ani senzitivita a specificita kožních testů není stoprocentní.

Eliminační test

Zlatým diagnostickým standardem zůstává zhodnocení eliminace kravského mléka z výživy a následná reexpozice k potvrzení alergické povahy reakce. Kravské mléko se do výživy znovu zavádí obvykle po 1–4 týdnech předchozí eliminace. Podstatou reexpozičního testu je podávání zvyšujícího se množství kravského mléka. V prvních hodinách, kdy by měly být zachyceny nejzávažnější reakce vyžadující akutně kromě přerušení podávání kravského mléka i eventuální medikaci při anafylaktické reakci, probíhá test pod lékařskou supervizí. Je vhodné používat mléko se sníženým obsahem laktózy nebo bez ní, aby bylo vyloučeno současné posuzování tolerance bílkoviny a laktózy.

Metodologicky je nejkorektnější eliminační test s aminokyselinovým preparátem (AAF), protože určité množství kojenců s ABKM (cca 5 %) netoleruje ani extenzivní hydrolyzát (eHF). Neustoupení obtíží po eHF může být interpretováno jako neúspěch eliminace, a tudíž je diagnóza ABKM, jako příčina klinických obtíží, zpochybněna. Eliminace v případě eozinofilních a non-IgE reakcí musí trvat alespoň 2 týdny, u atopické dermatitidy a alergické kolitidy 4 týdny.

Tab.: Expoziční test 

Léčba

V případě, že jde o posouzení některých reakcí, které je obtížné správně interpretovat (iritabilita kojence, koliky, ekzém a jeho změny), je vhodné test provést jako dvojitě slepý.

Terapeutickým opatřením je kompletní eliminace preparátů s kravským mlékem z výživy dítěte. U ABKM není vhodné používat jako náhradu kozí a ovčí mléko nebo sójové preparáty. Používají se hypoalergenní proteinové hydrolyzáty extenzivně hydrolyzované (eHF). Pro malou skupinu kojenců s ABKM je i extenzivní proteinová hydrolýza bílkoviny nedostatečné opatření a je třeba podávat preparát, jehož bílkovinná složka je tvořena pouze směsí aminokyselin (AAF). U prokázané ABKM jsou nevhodné i tzv. hypoantigenní formule (označované HA), jež se používají jako prevence ABKM u kojenců se zvýšeným rizikem rozvoje alergie. V případě diagnózy tzv. těžké ABKM je primárně indikované podání aminokyselinových preparátů.

(blu)

Zdroj: Frühauf P., Szitányi P. Alergie na bílkovinu kravského mléka. In: Výživa v pediatrii. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha, 2013, s. 22–32. ISBN 978-80-87023-26-6.