Jak na dávkování betablokátorů po infarktu myokardu?

Doporučená preskripce betablokátorů po STEMI

Evropská kardiologická společnost (ESC) doporučuje podávání BB u pacientů po infarktu myokardu s elevací úseku ST (STEMI). Vysoká úroveň doporučení platí zejména pro pacienty s ejekční frakcí levé komory (EF LK) < 40 %. BB je třeba vytitrovat k cílovým dávkám, pokud je pacient toleruje.

Jsou BB po STEMI podávány v dostatečných dávkách?

Nedávná práce švýcarských autorů (Bruggmann et al., 2020) se pokusila zhodnotit preskripci BB a titraci jejich dávek u pacientů po STEMI během 1 roku po propuštění z nemocnice v běžné klinické praxi. Do této observační studie bylo v letech 2014–2016 zařazeno 266 pacientů po STEMI bez kontraindikace užívání BB.

Primárními sledovanými parametry byly preskripce BB při propuštění z nemocnice a za 1 rok po perkutánní koronární intervenci a vývoj dávek BB během tohoto roku. Dávka byla považována za nízkou, pokud činila < 50 % cílové dávky, a za vysokou, pokud činila ≥ 50 % cílové dávky.

V době propuštění z nemocnice užívalo BB 90,8 % pacientů s EF LK ≥ 40 %, z nich 6,0 % ve vysoké dávce. Během 1 roku byla dávka vytitrována na vysokou u 4,9 % pacientů s původně nízkou dávkou. Ze 49 pacientů s EF LK < 40 % mělo při propuštění z nemocnice předepsané BB 93,3 % a z nich 6,1 % ve vysoké dávce. Během 1 roku po STEMI byla dávka BB vytitrována na vysokou u 4,7 % pacientů s původně nízkou dávkou.

Znamená vysoká dávka BB lepší KV výsledky po STEMI?

Celonárodní švédská observační studie (Mars et al., 2021) hodnotila riziko opakovaného IM a celkovou mortalitu během 1 roku po IM v závislosti na předepsané dávce BB u 33 126 nemocných. Z nich mělo předepsanou vysokou dávku 66,1 % a nízkou 33,9 %.

Výsledky ukázaly srovnatelný výskyt primárního sledovaného parametru při podávání vysoké i nízké dávky BB. U pacientů s vysokou dávkou bylo dokonce zjištěno mírně vyšší riziko složeného sledovaného parametru zahrnujícího kromě recidivy IM a celkové mortality i cévní mozkové příhody, fibrilaci síní a hospitalizace pro srdeční selhání (poměr rizik [HR] 1,08; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,04–1,12). Podobné výsledky přetrvávaly i po 5 letech a u všech podskupin včetně pacientů se srdečním selháním.

Existuje optimální dávka BB pro snížení celkové mortality po STEMI?

Analýza dat z amerického registru (Goldberger et al., 2021) hodnotila mortalitu 3004 pacientů po akutním IM podle dávky BB rozdělené do 5 kategorií: bez BB, > 0 až 12,5 %, > 12,5 až 25 %, > 25 až 50 % a > 50 % cílové dávky.

Nejnižší mortalita byla zjištěna ve skupině pacientů s > 12,5 až 25 % cílové dávky BB. Pacienti, kteří užívali vysokou dávku (> 50 %), neměli mortalitu významně vyšší (HR 1,196; 95% CI 0,687–2,083). Významně vyšší mortalita ovšem byla pozorována u pacientů bez BB (HR 1,997; 95% CI 1,118–3,568; p < 0,02), s > 0 až 12,5% cílové dávky BB (HR 1,817; 95% CI 1,094–3,016; p < 0,02) a s > 25 až 50 % cílové dívky BB (HR 1,764; 95% CI 1,105–2,815; p < 0,02) v porovnání se skupinou s > 12,5 až 25 % cílové dávky.

Závěr

Jak ukazují data z reálné praxe, preskripce BB po STEMI je vysoká. Většina pacientů však užívá < 50 % cílové dávky a během roku následujícího po hospitalizaci u nich nedochází k titraci. To může být závažné zejména u nemocných s EF LK < 40 %. Z provedených observačních studií nicméně jednoznačně nevyplývá, že by vysoká dávka BB po STEMI byla spojena s významně větším KV přínosem než dávka nižší. Studie SWEDEHEART ukázala, že 5leté kardiovaskulární (KV) výsledky nejsou u pacientů po IM léčených ≥ 50% dávkou BB lepší než při podávání < 50% dávky BB a recentně publikovaná americká studie zase zjistila nejnižší mortalitu po IM při dávkování BB buď v rozmezí 12,5–25 %, nebo > 50 % doporučené dávky.

(zza)

Zdroje:

1. Bruggmann C., Fournier S., Panchaud A. et al. Beta-blocker use and up-titration after acute ST-segment elevation myocardial infarction: a cohort study. Swiss Med Wkly 2020; 150: w20321, doi: 10.4414/smw.2020.20321.
2. Mars K., Wallert J., Held C. et al. Association between β-blocker dose and cardiovascular outcomes after myocardial infarction: insights from the SWEDEHEART registry. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2021 May 25; 10 (4): 372−379, doi: 10.1093/ehjacc/zuaa002.
3. Goldberger J. J., Subačius H., Marroquin O. C. et al.; OBTAIN (Outcomes of Beta‐Blocker Therapy After Myocardial Infarction) Investigators. One-year landmark analysis of the effect of beta-blocker dose on survival after acute myocardial infarction. J Am Heart Assoc 2021 Jul 20; 10 (14): e019017, doi: 10.1161/JAHA.120.019017.