Aktuální možnosti využití betablokátorů v ambulantní kardiologii

Jaké místo v managementu kardiovaskulárních onemocnění mají betablokátory podle aktuálních guidelines?

BB jsou v dnešní době široce užívanou skupinou léčiv, mají své místo v léčbě chronického srdečního selhání. Jsou indikované u všech 4 tříd NYHA a dle nejnovějších doporučených postupů Evropské (ESC) i České kardiologické společnosti (ČKS) jsou základem léčby v takzvané čtveřici léčiv společně s glifloziny, blokátory renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA). Vedle zlepšení symptomů srdečního selhání redukují morbiditu a mortalitu, což bylo prokázáno několika stěžejními studiemi CIBIS II, MERIT-HF a COPERNICUS. Jsou také základní modalitou v terapii koronárních syndromů, zejména u pacientů po prodělaném infarktu myokardu.

Postavení BB v léčbě arteriální hypertenze je mimo step-up schéma managementu dle guidelines ESC pro prevenci z roku 2021 a pro léčbu arteriální hypertenze z roku 2018. Role BB byla zpochybňována na základě metaanalýz, jež neprokázaly významnou redukci rizika cévních mozkových příhod ve srovnání s ostatními skupinami antihypertenziv. Nicméně jejich použití má být dle guidelines ESC zváženo u nekomplikované hypertenze u osob mladších 60 let, dále ve specifických situacích s komorbiditami, jakými jsou srdeční selhání, angina pectoris, stavy po infarktu myokardu, fibrilace síní, a také u mladých žen plánujících graviditu či těhotných.

Nejvýznamnější změnu přinesly guidelines z roku 2019 pro management supraventrikulárních tachykardií, které byly publikovány po 16 letech a v důsledku rozvoje ablačních technik se změnila pozice medikamentózní terapie jako takové. BB „ztratily“ na síle důkazů z třídy I na třídu IIa, a to u neadekvátní sinusové tachykardie, fokální síňové tachykardie, síňového flutteru a atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT). K posílení došlo z třídy IIb na IIa u atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT) a managementu úzkokomplexové tachykardie. Posílena byla pozice BB v evropských doporučeních pro srdeční selhání z roku 2021, a to z třídy IIa na I, kdy u euvolemických pacientů se srdečním selháním a fibrilací síní jsou doporučeny ke kontrole srdeční frekvence.

Jak lze BB kategorizovat a jaké jsou hlavní benefity nových BB?

Z hlediska farmakokinetiky je lze rozdělit na lipofilní a hydrofilní. Lipofilní BB (betaxolol, karvedilol, metoprolol, propranolol, celiprolol, nebivolol) mají rychlejší a kompletní resorpci z gastrointestinálního traktu, jsou plně metabolizovány ve střevní stěně a podléhají tzv. first pass effect v játrech – což vede k nízké biodostupnosti. Dále mají kratší poločas účinku, procházejí hematoencefalickou bariérou, přičemž z tohoto průniku mohou plynout potenciální nežádoucí účinky na CNS. Hydrofilní BB (acebutolol, atenolol, sotalol) mají pomalejší a menší resorpci, malou vazbu na bílkoviny plazmy, takže jsou dialyzovatelné, dále delší biologický poločas, neprocházejí hematoencefalickou bariérou a vylučují se především ledvinami. Zvláštní postavení má ambifilní bisoprolol.

Dále dělíme BB dle afinity k beta-receptorům na neselektivní, mezi něž řadíme 1. generaci (například bopindolol, celiprolol, karvedilol), a kardioselektivní, u kterých převažuje stimulace receptorů β₁ nad stimulací β₂ (bisoprolol, betaxolol, metoprolol, atenolol). Kardioselektivní BB mají nižší výskyt nežádoucích účinků, které jsou dány důsledkem stimulace receptorů β₂, a patří mezi ně bronchokonstrikce, snížené uvolnění inzulinu z beta-buněk pankreatu a periferní vazokonstrikce působením na hladkou svalovinu cév. Neselektivní BB mají své specifické místo v kardiologii, a to například u syndromu dlouhého QT (nadolol, propranolol) a katecholaminergní polymorfní komorové tachykardie (nadolol).

Jak individualizovat léčbu BB? Existuje vztah mezi dávkou a selektivitou?

Kardioselektivní BB mají v terapeutických dávkách větší afinitu k receptorům β₁ než k β₂. Tím jsou omezeny negativní důsledky blokády receptorů β₂ a mohou být u těchto nemocných použity. Avšak při vysokých dávkách dochází i k blokádě β₂ a kardioselektivita mizí.

Dále je nutné zmínit vnitřní sympatomimetickou aktivitu (ISA), což je vlastnost, kdy BB kromě blokády beta-receptorů také parciálně tyto receptory stimulují. Tato parciální stimulace se označuje také jako kompetitivní dualismus. Mezi blokátory s ISA patří bopindolol, oxprenolol, celiprolol, acebutolol. Důsledkem ISA je menší pokles srdeční frekvence, tedy menší bradykardizující účinek. BB s ISA jsou právě pro malý efekt na pokles srdeční frekvence kontraindikované u pacientů po infarktu myokardu. ISA však vede též ke zmírnění nežádoucích účinků. Po náhlém vysazení BB s ISA nedochází k rebound fenoménu, kdy vlivem rychlého uvolnění receptorů mají tyto receptory zvýšenou citlivost na cirkulující katecholaminy a dojde k progresivnímu zvýšení krevního tlaku, tepové frekvence a větším nárokům myokardu na kyslík. Proto se u BB bez ISA doporučuje snižovat dávku na polovinu během 2 až 3 dnů a vysazovat je postupně.

Volba BB tedy vždy závisí na diagnóze, kvůli které je nasazujeme, a přidružených komorbiditách. Dále je vhodné s ohledem na ostatní užívanou medikaci zvážit BB s delším poločasem, které lze podávat 1× denně a snížit tím počet celkově užívaných tablet. Je vhodné začínat menší dávkou, abychom předešli nežádoucím účinkům, jakými jsou hypotenze a bradykardie, a postupně je vytitrovat do maximální pacientem tolerované dávky.

Jaký význam má ambifilita a jak se této vlastnosti využívá?

Ambifilní BB spojuje vlastnosti obou zmíněných skupin – hydrofilních i lipofilních BB. Neproniká hematoencefalickou bariérou, má nevýznamný first pass effect játry, vysokou biologickou dostupnost a dlouhý biologický poločas, který umožňuje dávkování 1× denně. Není potřeba upravovat jeho dávkování při renální ani jaterní insuficienci.

Daří se v praxi titrovat BB do maximálních tolerovaných dávek? Jaké jsou zde rezervy?

Z mé zkušenosti se nedaří je titrovat do maximálních doporučených dávek. Často mají pacienti BB nasazený za krátké hospitalizace s nutností následné ambulantní titrace, což se bohužel v praxi neděje. Je to jednak z důvodu, že pacienti sami nechtějí navyšovat dávku – nevidí v tom smysl. Částečně je také vina na nás lékařích – měli bychom se snažit o maximální tolerovatelné dávky u každého pacienta individuálně, což však není bez rizika. Pacient, který má při vyšší dávce například hypotenze nebo bradykardie a je nevýkonný či unavený, má potom menší vůli lék užívat i v původní dávce. Je to také časově náročné, z důvodu častějších kontrol či konzultací.

Využíváte k jemné titraci půlení tablet? Lze všechny BB titrovat půlením?

Všechny tablety u všech BB půlit nelze, je nezbytné se řídit doporučením v SPC jednotlivých přípravků. Osobně preferuji tablety, jež půlit lze, protože je to komfortnější pro pacienta, kterého v případě poučení instruuji o možnosti „samostatně si upravit dávku“. Půlením tablet získáváme širší škálu možných gramáží, a tedy přesnější individualizovanou dávku.

Které kombinace s BB se osvědčily? Jak vnímáte kombinaci BB s glifloziny v terapii chronického srdečního selhání – máte s ní již zkušenosti?

U svých pacientů se snažím nasazovat nejmodernější léčbu a glifloziny hojně využívám jak z diabetologické, tak kardiologické indikace. Mám je i u několika nemocných se srdečním selháním se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). Nasazení gliflozinů nijak neinterferuje s podáním BB. Zpravidla však při nově nasazeném gliflozinu redukuji kličková diuretika.

Co se týká BB u jiných diagnóz, nejčastěji je nasazuji při arytmiích a dále v léčbě arteriální hypertenze. V posledních letech je hojně používám u syndromu postcovidové tachykardie, kde malá dávka BB vede k rychlé symptomatické úlevě od palpitací.

Jaké jsou nejčastější nežádoucí účinky BB a jaké z toho vyplývají kontraindikace? Kterých chyb se lékaři při indikaci nejčastěji dopouštějí?

Mezi absolutní kontraindikace BB patří atrioventrikulární (AV) blok II. nebo III. stupně, bradykardie, kardiogenní šok, edém plic a akutní srdeční selhání, vazospastická (Prinzmetalova) angina, kritická končetinová ischémie a monoterapie feochromocytomu. Dříve často uváděné plicní kontraindikace – zejména chronická obstrukční plicní nemoc a bronchiální astma – jsou dnes relativní, a to z důvodu dostupnosti kardioselektivních BB.

Z mého pohledu je chybou poddávkování, tedy nedostatečná uptitrace BB u pacientů se srdečním selháním nebo jejich nenasazení, ať už jsou obavy na straně lékaře či pacienta. Dále bych zmínila snahu o racionalizaci medikace a co nejmenší počet tablet, které pacient užívá. V dnešní době, kdy máme k dispozici BB s dlouhým poločasem, není důvod k chronickému užívání přípravků s krátkým poločasem 2–3× denně. Obecně se vždy snažím minimalizovat počet tablet a využívat fixní kombinace, a tím zvýšit adherenci pacienta k léčbě.

Platí stále tvrzení, že BB není nutné vysazovat před plánovanými chirurgickými zákroky na rozdíl například od inhibitorů angiotenzin konvertujících enzymů (ACEi)?

Podle posledních evropských doporučení z roku 2022 je u nekardiálních operací doporučení s BB pokračovat v léčbě – se silou důkazu v třídě IB. Rutinně však není doporučeno plošné nasazení BB před operací. Zvážení předoperačního nasazení má být u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří podstupují vysoce rizikovou nekardiální operaci a mají alespoň 2 rizikové faktory z následujících: ischemická choroba srdeční, cerebrovaskulární onemocnění, renální insuficience nebo diabetes mellitus.

Jak vnímáte BB v terapii kardiovaskulárních onemocnění u těhotných žen?

Z pohledu farmakoterapie je gravidita komplikované období, protože spousta léků je buď zcela kontraindikovaná, nebo nemají k bezpečnému užívání dostatečná data. Některé BB jsou v těhotenství povoleny, a stávají se tak důležitým farmakem v léčbě například arteriální hypertenze gravidních. Pozor, neplatí to však pro celou skupinu. BB doporučovaný Evropskou kardiologickou společnosti v těhotenství je labetalol. Z běžných v Česku dostupných BB lze použít například metoprolol. U mladých žen s nově diagnostikovanou hypertenzí plánujících těhotenství je tak výhodné nasadit BB namísto obvyklých léků 1. volby, jako jsou ACEi či sartany, které jsou v následné graviditě kontraindikované.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz