Aktuální možnosti terapie akutního krvácení z jícnových varixů

Prediktivní faktory

Důležitými nepříznivými prediktory jsou tlakový gradient v jaterních žilách (HVPG) měřený v průběhu 24 hodin po hemodynamické stabilizaci, jehož hodnota převyšuje 20 mmHg, a dále závažné jaterní selhání, zhoršené renální parametry, aktivní ezofageální krvácení v průběhu endoskopie nebo časný relaps krvácení.

Obecné principy léčby

Endoskopie

Ezofagogastroduodenoskopie provedená s cílem zastavit krvácení má být iniciovaná co nejdříve. Byla popsána přímá souvislost mezi zpožděním více než 15 hodin od začátku výskytu symptomů a zvýšenou mortalitou. Nejsou-li přítomné kontraindikace (prodloužení intervalu QT), bývá 20–120 minut před výkonem doporučováno podání erythromycinu, který ovlivní motilinové receptory v žaludku, ke zlepšení vizualizace.

Resuscitace, korekce koagulopatie

Jelikož krvácení z varixů může být masivní, je nezbytné zajistit dobrý žilní přístup k volumoterapii a případné transfuzní léčbě. Při podávání transfuzí je vhodné udržet střední systolický tlak kolem 100 mmHg, čímž se předchází zvýšení portálního tlaku a rekurenci krvácení. Výsledky naznačují, že udržení hladiny hemoglobinu mezi 7 a 9 g/dl vede k lepší míře přežití než liberální transfuze vedoucí k hladinám hemoglobinu 9–11 g/dl. V korekci koagulopatie se používají mražená plazma, trombokoncentráty, popřípadě s opatrností rekombinantní faktor VII (rFVIIa).

Antibiotická terapie, výživa

Riziku endotoxémie vzniklé na podkladě přechodu gramnegativních bakterií ze střeva se předchází podáním antibiotik, jež přispívají ke snížení mortality i frekvence rekurence krvácení.

Pokud jde o výživu, preferovaná je enterální, současně nebyl prokázán jasný efekt diety s nízkým obsahem proteinů.

Specifická terapie

V souladu s klinickými doporučeními je 1. linií léčby krvácení z ezofageálních varixů kombinace vazoaktivně působících léčiv a endoskopická kontrola krvácení.

Vazoaktivní léčba

Efekt vazoaktivních léčiv užívaných u portální hypertenze spočívá ve snížení splanchnické hyperémie a ovlivnění hyperdynamického stavu, což vede k poklesu tlaku jak v portálních žilách, tak i ve varixech. V případě již probíhajícího krvácení dochází k ohrožení života nemocného. Léčiva pak musejí být podána co nejdříve, ideálně ještě v přednemocniční péči, a dále se musí v jejich podávání pokračovat ještě po dobu alespoň 5 dnů. Aplikace těchto léčiv co nejdříve od vzniku krvácení vede k dosažení efektivní hemostázy, snížení potřeby transfuzí, zkrácení doby hospitalizace a v neposlední řadě i ke snížení 7denní mortality.

Terlipresin (N-triglycyl-8-lyzin-vazopresin) je analogem vazopresinu. Působí na specifických receptorech hladkých svalů V₁ v arteriích, zejména arteriolách v břišní dutině, a vede k jejich kontrakci. Intravenózní bolus napomáhá k rychlému snížení portálního tlaku, zvýšení krevního tlaku, systémové vaskulární rezistence a snížení srdečního výdeje. Efekt terlipresinu trvá po dobu 4 hodin, což umožňuje jeho pravidelné podávání v bolusech, ale je možné jej aplikovat i kontinuální infuzí.

Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou mírná bolest břicha, arteriální hypertenze či hyponatrémie, jež obvykle relativně často vymizí po přerušení aplikace léčiva. Obecně není vhodné terlipresin podávat v případě ischemické srdeční choroby, ischemických změn mozku, končetin či střev, kardiomyopatie, u pacientů s astmatem, CHOPN nebo závažnou hypertenzí. Vzhledem k riziku hyponatrémie je nezbytné monitorovat hladinu sodíku v séru.

Somatostatin je cyklický tetradekapeptidový hormon secernovaný v hypotalamu a endokrinními buňkami v GIT. Přispívá k expanzi sinusoid a snížení hepatální vaskulární rezistence. Syntetická analoga somatostatinu (oktreotid, vapreotid) účinkují přes podtyp 2 somatostatinových receptorů. Působením těchto léků dochází k oslabení splanchnického překrvení, a to skrz ovlivnění sekrece glukagonu a dalších gastrointestinálních vazodilatačních peptidů. Somatostatin rovněž inhibuje motilitu gastrointestinálního systému. Jeho hlavní výhodou je zejména schopnost snížit průtok krve splanchnickou oblastí bez současného vzestupu krevního tlaku v systémovém oběhu.

Byl prokázán signifikantní a setrvalý pokles HVPG při kontinuálním podávání somatostatinu a prevence jeho sekundárního vzestupu. Intravenózní bolus 250 µg somatostatinu přispívá až k téměř 30% poklesu žilního tlaku v játrech a 15–71% poklesu tlaku v ezofageálních varixech. Kontinuální infuze vede k poklesu žilního venózního tlaku o 17 %. Vyšší dávky somatostatinu (500 µg/hod) mají ještě výraznější efekt, dochází také ke snížení průtoku ve v. azygos o 45 %. Po iniciálním bolusu následuje kontinuální infuze na 2–5 dnů.

Závažnější nežádoucí příhody ve spojení s touto léčbou jsou vzácné, z ostatních nežádoucích příhod bylo zaznamenáno zvracení či hyperglykémie. Efekt somatostatinu je srovnatelný s terlipresinem, bezpečnostní profil somatostatinu je nicméně příznivější.

Endoskopické metody zástavy krvácení

Zavedenou metodou je skleroterapie, při které se sklerotizující látka aplikuje přímo do varikózní žíly či paravazálně. Efektu z hlediska kontroly krvácení je dosaženo minimálně v 62 % případů, signifikantně se snižuje též riziko časné rekurence krvácení a pozitivně je ovlivněna časná mortalita. Metoda nemá jednoznačné výhody oproti vazoaktivním látkám, efekt je naopak výraznější při souběžném použití obou přístupů.

Endoskopická sklerotizace s sebou nese i riziko komplikací – ovlivnění ezofageální motility (většinou tranzientní), vzácněji perzistentní dysfagie vznikající na podkladě striktur. Pozdějšími komplikacemi mohou být vředy sliznice a extenzivnější léze způsobující nekrózu stěny, perforaci či mediastinitidu.

Endoskopická ligace (EBL – endoscopic band ligation) jícnových varixů je v současnosti metodou volby. Elastická ligace vede k zaškrcení oblasti varixu a její následné fibrotizaci. Riziko následných ulcerací je významně snížené.

Další možností zástavy akutního krvácení je použití tamponády – Sengstakenovy-Blakemorovy trojcestné sondy, jež je ale spojeno s vyšší frekvencí časné rekurence krvácení. V současné době se tato metoda používá spíše v případě refrakterního krvácení. Alternativu tamponády představují samoexpandibilní metalické stenty speciálně vyvinuté pro léčbu ezofageálního krvácení. Většinou se používají jako stabilizující metoda před další definitivní procedurou.

TIPS

Transjugulární intrahepatální portosystémový shunt je velmi efektivní technikou v léčbě akutního ezofageálního krvácení z varixů, nicméně vzhledem k přidruženým rizikům, zejména u ne zcela kompenzovaných pacientů, je vnímán jako metoda 2. linie v případě selhání farmakologické a/nebo endoskopické terapie.

Chirurgická terapie

V neposlední řadě je možné přistoupit k chirurgické léčbě, ve většině případů po selhání jiných možností. Možné jsou portokavální anastomózy nebo ovlivnění azygoportálních spojek, distální splenorenální shunt a další. Typické jsou však periprocedurální komplikace včetně vyšší mortality.

Závěr

Možnosti kontroly akutního krvácení z jícnových varixů se v průběhu několika desetiletí významně vyvinuly a umožňují poměrně efektivní dosažení hemostázy. Nicméně i nadále zůstává mortalita spojená s akutním jícnovým krvácení poměrně vysoká. Další stratifikace rizik pro daného pacienta může pomoci odlišit zejména ty nemocné, kteří od samotného počátku vyžadují agresivnější léčebný přístup.

(eza)

Zdroje:

1. Garbuzenko D. V. Current approaches to the management of patients with liver cirrhosis who have acute esophageal variceal bleeding. Cur Res Med Opin 2016; 32 (3): 467–475, doi: 10.1185/03007995.2015.1124846.
2. Villanueva C., Ortiz J., Minana J. et al. Somatostatin treatment and risk stratification by continuous portal pressure monitoring during acute variceal bleeding. Gastroenterology 2001; 121 (1): 110–117, doi: 10.1053/gast.2001.25536.