Systém včasného záchytu akutního poškození ledvin

Cílem výzkumu prováděného naší pracovní skupinou je včasná identifikace nemocných s akutním poškozením ledvin (AKI) a zjištění jeho skutečné prevalence, etiologie i dalších souvisejících údajů. Ve druhé fázi se pak zabýváme možnostmi automatické detekce těchto nemocných v našem zdravotnickém zařízení a zavedením odpovídajícího diagnosticko-terapeutického procesu. Nezbytným nástrojem pro tuto práci jsou sofistikované informační systémy, jež dokáží ze zadaných dat a dle zvolených parametrů vyhodnotit potřebné údaje, díky nimž můžeme snadněji a efektivněji vytipovat pacienty vyžadující specifickou péči, kteří by jinak mohli uniknout pozornosti.

Podceněný problém

Akutní poškození ledvin (AKI − acute kidney injury) je chorobný stav spojený se závažnými a dalekosáhlými důsledky nejen pro nemocného (nutnost dialýzy, zvýšení morbidity a mortality), ale i s významnými ekonomickými dopady na zdravotní systém. Obecně je AKI definováno jako náhlé zhoršení funkce ledvin podmíněné poklesem glomerulární filtrace. Stanovení diagnózy probíhá na základě zjištění sníženého výdeje moči, hromadění konečných produktů metabolismu dusíku, eventuálně obojího.

Na AKI bylo dlouho pohlíženo jako na běžný průvodní jev hospitalizace nebo jakéhokoli těžšího orgánového postižení, ať už vyžadujícího hospitalizaci nebo jen ambulantní léčbu. Protože nezřídka dochází ke spontánní restituci renální funkce, je AKI dosud často mylně považováno za relativně benigní stav, a není proto odpovídajícím způsobem pátráno po vyvolávající příčině. To znemožňuje specifickou (tedy adekvátní) terapii a vede k dalekosáhlým následkům pro nemocné, ve svém důsledku pak i pro zdravotní systém.

Nemocný s prodělaným AKI by měl být sledován nefrologem, protože je ve zvýšené míře ohrožen rizikem progrese chronického onemocnění ledvin, tedy již nevratného stavu. Chronické onemocnění ledvin probíhá zpravidla asymptomaticky, takže se často zjišťuje až náhodně, při pokročilejším ireverzibilním poškození.

Příčiny současné situace

Na rozdíl od pacientů s chronickým onemocněním ledvin, u nichž máme díky aktivitám České nefrologické společnosti (registr pacientů s renální insuficiencí [RIP] a registr dialyzovaných pacientů [RDP]) solidní přehled o prevalenci, incidenci, etiologii, průběhu nemoci a prognóze těchto nemocných, u AKI je situace zcela jiná, a to z následujících důvodů: 

• Většina pacientů s AKI je hospitalizována na jiných než nefrologických odděleních, což souvisí i s tím, že jde o častou komplikaci hospitalizace; prakticky vždy se vyskytuje u kriticky nemocných pacientů jako důsledek jiných závažných onemocnění.
• Přestože je již několik let zavedena klasifikace AKI dle jednotných kritérií, nejsou tato stále mezi lékaři zažita a část pacientů po AKI ujde pozornosti.
• K tomu přispívá i skutečnost, že obvykle dojde k reparaci renálních funkcí a pacient ve výsledku není závislý na dialyzační léčbě, a tak je AKI u velké části lékařů vnímáno jako relativně benigní komplikace.
• Dosud rovněž neexistuje žádná specifická terapie AKI, která by zmírnila tíži poškození anebo urychlila reparaci funkce ledvin, proto je k AKI nezřídka přistupováno fatalisticky. V současnosti je však již známo, že po prodělaném akutním poškození ledvin mají pacienti zvýšené riziko chronického onemocnění ledvin. 

Včasné konzilium zachraňuje životy 

K zachycení všech pacientů nebo alespoň jejich podstatné části nelze užít kódované diagnózy při propuštění, protože jsme ve shodě s dalšími evropskými centry došli ke zjištění, že AKI je vykazováno pouze u cca 30−40 % nemocných. Pokud jde o pacienty, kteří byli během hospitalizace vyšetřeni nefrologickým konziliářem, je známo, že tato konzilia jsou u nemocných s AKI požadována v méně než polovině případů. Tato data jsou plně v souladu se zjištěním britské autority a její zprávy NCEPOD (National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death report).

Ještě horší je situace z pohledu následného nefrologického follow-up: Podle tří velkých studií je odborně sledováno pouze cca 10 % pacientů, kteří prodělali AKI. Včasné nefrologické konzilium je v takové situaci zpravidla zásadním přínosem, protože zpravidla pomůže identifikovat příčinu vedoucí k AKI, což pak následně umožní její odstranění nebo léčení, tj. kauzální postup. Podle výzkumu německých autorů by optimalizace péče o pacienty s AKI mohla vést k záchraně až 15 tisíc životů ročně. Při extrapolaci těchto dat a podmínek na Českou republiku dojdeme k číslu cca 2000 zachráněných pacientů ročně.

Systém včasného varování a reportování rizik 

Naše pracoviště se ve spolupráci s dalšími předními evropskými centry podílí na výzkumu akutního poškození ledvin nejen po epidemiologické stránce, ale ve spolupráci s biochemiky, intenzivisty a dalšími specialisty dále pracujeme na vývoji nových biomarkerů AKI, které by pomohly stratifikovat tyto nemocné z hlediska jejich prognózy a napomoci tak zvolit odpovídající postup. Dalším efektem je odlišení pacientů, u nichž byla stanovena diagnóza AKI, avšak ve skutečnosti u nich jde o end-stage kidney disease, tj. dosud nepoznané chronické onemocnění ledvin v konečné fázi, kdy je diagnosticko-terapeutický postup zcela odlišný.

Výsledkem našeho projektu nebude jen získání dat k retrospektivní analýze, ale i vývoj systému včasného varování a reportování pacienta v riziku AKI nebo již stiženého touto komplikací nefrologům. Podobný systém byl implementován v Thomayerově nemocnici v Praze a umožnil identifikaci pacientů v nutričním riziku automatickým reportováním patologických sérových nutričních hodnot nutričním specialistům. To umožnilo u těchto nemocných přijmout odpovídající opatření vedoucí k zamezení další progrese malnutrice, především nutričními intervencemi.

Jinou inspirací je kohorta pacientek, které v těhotenství trpěly gestačním diabetem. V případě pozitivní anamnézy gestačního diabetu je 50% pravděpodobnost vzniku diabetu mellitu 2. typu. Tyto pacientky by tedy měly být systematicky sledovány diabetologem bez ohledu na hodnoty glykemie při propuštění z nemocnice.

Evidence a vyhodnocení dat

Náš projekt monitoringu a včasného záchytu a reportování AKI ovšem pracuje s více proměnnými, což je dáno definicí AKI, jak je uvedena výše, tedy:

Dále systém eviduje následující data: 

Kromě výše uvedeného systém pracuje i s těmito (a dalšími) údaji: 

Závěr

Při zkušebním provozu tohoto systému bylo v našem zařízení (velká fakultní nemocnice) identifikováno více než 700 nemocných měsíčně. Dle výše uvedených údajů lze předpokládat, že adekvátní nefrologická péče by byla poskytnuta pouze malému počtu těchto nemocných.

Závěrem lze konstatovat, že práce s takto heterogenním a velkým souborem dat je náročná, ale umožňuje ve zkušebním provozu záchyt více než 90 % pacientů s rizikem akutního poškození ledvin nebo již probíhajícím AKI. Systém záchytu dokáže na základě vyhodnocení výše uvedených parametrů vyhodnotit rizikové pacienty. Výsledkem je značné zlepšení prognózy a osudu těchto nemocných, kteří jinak mohou uniknout diagnostickému a terapeutickému procesu. V neposlední řadě dochází i ke značné úspoře prostředků sociálního i zdravotního systému (pojících se např. s péčí o pacienty se závažným chronickým onemocněním, pokud do tohoto stadia dospějí).

MUDr. Jan Vachek
Klinika nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze

Zdroje:
1. Lameire N., Van Biesen W., Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: 417–430.
2. Mehta R. L., Kellum J. A., Shah S. V. et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11: R31.
3. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. A. et al. Acute renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204–R212.
4. Kellum J. A., Bellomo R., Ronco C. et al. The 3^rd International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Int J Artif Organs 2005; 28: 441–444.
5. Uchino S., Bellomo R., Goldsmith D. et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34: 1913–1917.
6. Ricci Z., Cruz D. N., Ronco C. Classification and staging of acute kidney injury: beyond the RIFLE and AKIN criteria. Nat Rev Nephrol 2011; 7: 201–208, doi: 10.1038/nrneph.2011.14.