Snižování sérové hladiny fosforu jako součást léčby chronické renální insuficience (dle doporučeného postupu KDIGO)

KDIGO věnuje ve svých doporučených postupech jednu kapitolu doporučením terapie zvýšené sérové hladiny fosforu, neboť hyperfosfatemie je spojena se špatnými klinickými výsledky a mortalitou u pacientů s CKD a také s rozvojem metabolické a kostní nemoci (CKD-MBD), včetně sekundárního hyperparatyreoidismu, snížení sérové hladiny kalcitriolu, abnormální remodelace kostí a kalcifikace měkkých tkání. Dle některých laboratorních dat je může způsobovat nebo zhoršovat. Není prokázáno randomizovanými studiemi, že snížení fosfatemie má vliv na klinické výsledky, přesto je vhodné v tomto směru intervenovat.

Postupy zahrnují úpravy příjmu fosforu dietou, redukci vstřebávání střevem pomocí vazačů fosfátů a u pacientů ve fázi 5D pomocí zvýšeného odstraňování dialýzou. U pacientů s CKD stupně 3−5 je doporučeno udržovat normofosfatemii. U pacientů s CKD fáze 5D je doporučeno snižovat fosfor směrem k normálnímu rozmezí. Pacienti s CKD 3−5D by měli mít sérové kalcium v normálním rozmezí. U pacientů s CKD fáze 5D je navrženo užívání dialyzačního roztoku s kalciem v koncentraci 1,25−1,50 mmol/l. U pacientů s CKD stupně 3−5 a 5D je doporučeno podávání vazačů fosfátů, výběr konkrétního vazače je ovlivněn stupněm CKD, přítomností dalších symptomů metabolické a kostní nemoci, ostatní léčbou a profilem nežádoucích účinků. U pacientů s CKD 3−5D a hyperfosfatemií je při trvalé nebo rekurentní hyperkalcemii doporučeno snížit dávkování kalciových vazačů fosfátů a/nebo kacitriolu či analog vitaminu D. Stejně tak je doporučeno snížit kalciové vazače fosforu u pacientů s CKD 3−5D a hyperfosfatemií v přítomnosti arteriální kalcifikace a/nebo adynamické kostní nemoci a/nebo tehdy, pokud jsou sérové hladiny parathormonu (PTH) setrvale nízké.

U pacientů s CKD 3−5D je doporučeno nepodávat dlouhodobě aluminiové vazače fosforu a u pacientů s CKD fáze 5D je k prevenci intoxikace aluminiem vhodné vyhýbat se kontaminaci dialyzačního roztoku hliníkem. U pacientů s CKD 3−5D je doporučeno snížit příjem fosfátu ve stravě v léčbě hyperfosfatemie samotné i jako součást dalších intervencí. U pacientů s CKD fáze 5D je rovněž doporučeno zvýšit odstraňování fosforu dialyzačním roztokem při léčbě perzistující hyperfosfatemie.

Hyperfosfatemii u pacientů s CKD fáze 3−5D je vzhledem k souvislosti s mortalitou vhodné snižovat za využití celého spektra terapeutických intervencí.

(thom)

Zdroj: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease – mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int 2009; 76 (Suppl. 113): S1–S130.