Dietní doporučení u dialyzovaných pacientů – je skutečně nutná taková přísnost?

Dietní omezení při chronickém onemocnění ledvin se týkají především příjmu fosforu, draslíku, sodíku, tekutin a makronutrientů (bílkovin, tuků i sacharidů). Jsou aplikována jak u nedialyzovaných, tak u dialyzovaných pacientů. Množství a razance těchto omezení činí ze sestavení jídelníčku často obtížný úkol. Výsledkem bývá nespokojenost pacientů a nízká adherence k některým doporučením. Navíc se v poslední době ukazuje, že pacienti, kteří se snaží dietní doporučení dodržovat, konzumují ve výsledku stravu chudou na ovoce a zeleninu, která přispívá k aterogenezi. Někteří nefrologové také opatrně začínají vyslovovat názor, že se jejich dietně méně ukáznění dialyzovaní pacienti dožívají vyššího věku.

Doporučení k příjmu bílkovin

Nízkobílkovinná dieta je obvykle doporučována při eGFR (odhad glomerulární filtrace) < 45 ml/min/1,73 m² tělesného povrchu. Příjem bílkovin by se měl pohybovat okolo 0,5 g/kg tělesné hmotnosti denně. Při progresi onemocnění je třeba snížit toto množství až na 0,3 g/kg, v tomto případě je ale nutné suplementovat esenciální aminokyseliny.

Při přechodu na dialýzu guidelines shodně doporučují zvýšit příjem bílkovin na 1,2–1,4 g/kg tělesné hmotnosti denně. Více než polovina pacientů ovšem není schopna přijmout takové množství, přestože bylo prokázáno, že snižuje množství hospitalizací a prodlužuje přežití. Obtížné je především skloubit toto doporučení s restrikcí příjmu fosforu a draslíku. Doporučováno je konzumovat více drůbežího masa, ryb a vajec a také zeleninu bohatou na bílkoviny (luštěniny, sójové výrobky apod.). Možné je také zařadit do stravy přípravky enterální výživy určené k doplnění bílkovin.

Restrikce příjmu fosforu

Požadavek na omezení fosforu ve stravě nezřídka vede k neadekvátnímu snížení konzumace bílkovin a ke zvýšení rizika proteinoenergetické malnutrice. Pacienti by měli dávat přednost potravinám s nízkým poměrem fosfor/bílkoviny (P-to-P, phosphorus to protein ratio), jako je například vaječný bílek. Vyšší obsah fosforu se dále nachází v průmyslově zpracovaných potravinách typu polotovarů, a to ve formě potravinářských aditiv – anorganických látek, z nichž je fosfor lépe vstřebáván (téměř 100%). Fosfor obsažený v rostlinných a živočišných bílkovinách je naproti tomu absorbován jen asi ze 40–60 %.  

Je známo, že vysoké sérové koncentrace fosforu jsou spojeny s vyšší mortalitou dialyzovaných pacientů. Méně se však ví, že také nízké sérové koncentrace (< 1,13 mmol/l) byly identifikovány jako faktor související se zvýšením mortality. S adekvátním nastavením sérové koncentrace pomáhají kromě dietních opatření také fosfátové vazače.

Restrikce příjmu draslíku

K omezení příjmu draslíku se přistupuje již v raných fázích renální insuficience. V období před zavedením dialýzy je za optimální považována sérová koncentrace draslíku 4,6–5,3 mmol/l. Jak hypokalémie (< 4,0 mmol/l), tak hyperkalémie (≥ 5,6 mmol/l) jsou spojeny s vyšší mortalitou pacientů. Hypokalémie bývá častěji spojena s peritoneální dialýzou. Ze studií vyplývá, že pacienti s hyperkalémií konzumují více proteinů a fosforu a jejich strava je energeticky vydatnější. Vyšší konzumace draslíku nezávisle na jeho sérových koncentracích rovněž zvyšuje mortalitu pacientů. Vysoký obsah draslíku se nachází např. v určitých druzích ovoce a zeleniny, luštěninách a obilovinách. Opět se zde tedy vynořuje problém, jak dodržet doporučení ohledně příjmu draslíku, a neuchýlit se přitom k dietě, která ve výsledku kardiovaskulární systém ohrožuje více než případná mírně zvýšená sérová koncentrace draslíku.

Sacharidy a glykémie

Diabetická nefropatie je jednou z nejčastějších příčin chronické renální insuficience. Po zavedení dialýzy do léčebného režimu pacienta se často objevuje hemodialýzou navozená hypoglykémie, a je tak nutné upravit dávkování inzulinu či perorálních antidiabetik. Navíc se zjistilo, že tlak na snížení glykovaného hemoglobinu (i formou dietních opatření) může být kontraproduktivní a vést ke špatnému stavu výživy a urémii. Optimální hodnota glykovaného hemoglobinu HbA_1c u dialyzovaných pacientů se pohybuje mezi 7 a 9 %. Není doporučováno snažit se snížit tuto hodnotu pod 6 %.

Sůl a tekutiny

Podobně jako u ostatních restrikcí také u omezení příjmu vody a soli se potvrdilo, že jejich snížená konzumace má smysl a klinický přínos pouze za předpokladu, že je pacient i nadále v dobrém výživovém stavu. Nedoporučuje se zcela rušit zavedená omezení vzhledem k jednoznačným rizikům vyplývajícím z vysokého objemu krevní plazmy, ale ukazuje se, že doporučení je třeba vydávat individuálně s ohledem na pacientův nutriční status a stav renálních funkcí. Mírnější omezení je možné aplikovat u pacientů s částečně zachovanými renálními funkcemi.

Příjem tuků

U dialyzované populace nacházíme vyšší hodnoty celkového a LDL-cholesterolu méně často než u nedialyzovaných pacientů. Prevalence zvýšené hladiny triacylglycerolů je srovnatelná. Epidemiologické studie však odhalily, že dialyzovaní pacienti s vyšší hladinou cholesterolu a množstvím tělesného tuku se dožívají vyššího věku.

Výhodné se u dialyzovaných pacientů jeví zařazení nenasycených tuků do stravy. Nejenže vede k žádoucímu zvýšení kalorické hodnoty stravy, ale v randomizované klinické studii se také potvrdily protizánětlivé účinky polynenasycených mastných kyselin vyjádřené např. poklesem CRP.

Vitaminy a stopové prvky

Dialyzovaní pacienti mohou častěji trpět deficiencemi vitaminů a stopových prvků. Popsány byly deficience vitaminů C, B₆, D, kyseliny listové, železa, zinku a selenu. Dále je u dialyzovaných pacientů popisován snížený příjem látek s antioxidačními vlastnostmi. Deficience mohou být zhoršeny nebo i navozeny právě striktními omezeními výživy a nízkou konzumací ovoce a zeleniny.

Závěr

K definitivnímu posouzení přínosu a rizik jednotlivých dietních omezení stále chybí dostatek validních dat z dobře designovaných klinických studií. Postrádáme také specifická doporučení např. pro jednotlivé režimy a frekvence dialýzy. Review amerických autorů naznačuje především to, že dietní doporučení by se vždy měla odvíjet od nutričního a klinického stavu pacienta. Spíše než striktní přísnost tak autoři doporučují hledání střední cesty.

(jam)

Zdroj: Kalantar-Zadeh K. et al. Dietary restrictions in dialysis patients: Is there anything left to eat? Semin Dial 2015; 28: 159–168; doi: 10.1111/sdi.12348.