Vyplatí se riskovat při krátkodobé profylaxi před invazivními výkony u pacientů s HAE? Dvě kazuistiky z jedné rodiny

Úvod

Za hlavní spouštěče atak HAE jsou považovány estrogeny, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi), traumata, stomatologické výkony, stres, operace a jiné invazivní zákroky, například endoskopická vyšetření.

Terapii tohoto onemocnění lze rozdělit na zaléčení akutních atak a profylaxi. Preventivní léčba HAE má charakter buď dlouhodobé profylaxe u významně symptomatických jedinců, nebo profylaxe krátkodobé před invazivními výkony. Krátkodobé zajištění nemocného je nejčastěji indikované před operacemi, stomatologickými zákroky, endoskopickými vyšetřeními a v individuálních případech v rámci vedení porodu.

Lékem první volby je v současné době v Česku plazmatický koncentrát inhibitoru C1 Berinert^® v dávce 15–30 IU/kg. Dále je možné použít další plazmatický koncentrát inhibitoru C1 Cinryze^® v dávce 500–1000 IU i.v. dle věku. Tento přípravek je sice v Česku registrován, ale v současné době není stanovena jeho úhrada zdravotními pojišťovnami, a proto je jeho použití vázáno na vyjednání výjimky. V některých jiných zemích je možné v této indikaci podat i rekombinantní formu C1 inhibitoru Ruconest^®. SPC přípravku v naší zemi toto neumožňuje.

Kazuistika 1 – stanovení diagnózy HAE u pacientky středního věku

48letá žena byla na našem centru vyšetřena na základě depistáže rodinných příslušníků nemocné s geneticky prokázaným HAE I. typu.

Anamnesticky udávala tvorbu nevýznamných a nečetných otoků, nejčastěji v oblasti čela po úrazu, případně neomezující otoky končetin. Jedenkrát ve 22 letech po umělém přerušení těhotenství zaznamenala otok celého obličeje, bez známek dušení. Břišní ataky nikdy neměla. Po poučení o charakteru onemocnění a způsobu léčby však odmítla další sledování pro malou intenzitu obtíží a sklon k alternativní medicíně. Po 8 letech u ní po mechanickém traumatu rozvinul otok hlavy, obličeje a sliznic dutiny ústní. Otok progredoval řádově v desítkách minut. Nemocná kontaktovala svou neteř, která jí podala svoji záchrannou medikaci (ikatibant 30 mg s.c.), s dobrým efektem a zástavou obtíží do 2 hodin, bez další potřeby intubace. Na základě této zkušenosti se nemocná objednala do léčebného centra HAE a byla vybavena vlastní záchrannou medikací a poučením o nezbytnosti hlásit veškeré invazivní výkony pro nezbytnost preventivního podání koncentrátu inhibitoru C1.

Toto doporučení však opět pacientka ignorovala a podstoupila extrakci horních řezáků. Za několik hodin po výkonu došlo k rychlému rozvoji otoku horního rtu, následně obličeje a sliznic dutiny ústní. Ve chvíli počínajícího otoku hrdla se známkami dušnosti aplikovala ikatibant s dobrým efektem. Opět však riskovala a nevyhledala pomoc lékaře pro případ, že by otok pokračoval dále a byla by nezbytná intubace. Tato zkušenost ji však přivedla k rozhodnutí o zvýšení compliance a následné stomatologické zákroky byly vždy prováděny po předchozí preventivní aplikaci koncentrátu inhibitoru C1 bez jakýchkoliv komplikací. K provokaci ataky již následně nedošlo. Pacientka nyní několik let dochází na pravidelné kontroly do centra a řídí se pokyny ošetřujícího lékaře.

Kazuistika 2 – neteř pacientky z kazuistiky 1

Od svých 11 let opakovaně navštěvovala lékaře pro nevysvětlitelné obtíže. V úvodu se jednalo o 3 dny trvající křečovité bolesti břicha s intenzivním zvracením a průjmy. Z diagnostických rozpaků byla provedena apendektomie a následně i probatorní laparoskopie bez patologického nálezu. Od 16 let se přidaly i nesvědivé, až bolestivě pnoucí otoky končetin, obličeje a zad. V obličeji si tou dobou stěžovala po oslunění na vznik vyrážky, s maximem výskytu na kořeni nosu a obou tvářích. Opakovaná léčba antihistaminiky a kortikoidy nevedla k pozitivnímu ovlivnění obtíží. Nemocná nemohla vykovávat žádné manuální povolání pro okamžitou provokaci otoků končetin. Pro nestanovenou diagnózu pro ni však bylo obtížné získání invalidního důchodu a zajištění péče o rodinu.

Následné vyšetření u klinického imunologa a alergologa vyslovilo na základě rodinné i osobní anamnézy podezření na hereditární angioedém, který následné laboratorní i genetické vyšetření potvrdilo. Současné vyšetření autoimunitního terénu s kožní biopsií poukázalo na možnost koincidence se systémovým lupus erythematodes. Diagnostická kritéria však nebyla naplněna. Léčba antimalariky však vedla k ústupu obtíží.

Intenzita projevů základního onemocnění si vyžádala zavedení dlouhodobé profylaxe nejprve kyselinou tranexamovou a pro neefektivitu i atenuovanými androgeny s uspokojivou kontrolou onemocnění. V současné době jsou projevy HAE nečetné. Pacientka je vybavena záchrannou medikací pro případ ataky i poučena o nezbytnosti profylaktického podávání koncentrátu C1 inhibitoru před invazivními výkony. Pro široké spektrum nežádoucích účinků (zejména u žen fertilního věku) je zvažováno vysazení atenuovaných androgenů a následně dle intenzity symptomatologie zavedení jiné formy dlouhodobé profylaxe (léčba monoklonální protilátkou proti kalikreinu – lanadelumabem – nebo podání vysokých dávek koncentrátu inhibitoru C1 subkutánní cestou pro komfortní způsob aplikace a velmi příznivé spektrum možných nežádoucích účinků).

V rámci depistáže v rodině zjištěna nepřítomnost mutace u dětí pacientky, naopak pozitivita u její matky a tety. V úvodu další sledování a léčení v centru obě odmítají. Matka pro chronický ethylismus a teta pro podcenění symptomů a preferenci alternativní medicíny (viz první kazuistika).

Závěr

První případ dokumentuje, že někteří nemocní z různých důvodů riskují a vystavují se kvůli podcenění nevyzpytatelnosti onemocnění HAE nebezpečí úmrtí. Ani příběhy jiných pacientů či příbuzných, ani poučení lékaře nemusí být vždy dostatečné. Nelehkým úkolem lékaře je pacienty opakovaně motivovat k vyšší spolupráci a péči o svoje zdraví. Preventivní podání koncentrátu inhibitoru C1 před invazivními výkony významným způsobem redukuje riziko vzniku následných závažných komplikací.

doc. MUDr. Pavlína Králíčková, Ph.D.
Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové

Zdroje:
1. Sobotková M., Králíčková P. a kol. Hereditární angioedém a diferenciální diagnostika angioedému. Current Media, Praha, 2021.
2. Craig T. Triggers and short-term prophylaxis in patients with hereditary angioedema. Allergy Asthma Proc 2020 Nov 1; 41(Suppl. 1): S30–S34, doi: 10.2500/aap.2020.41.200058.
3. Valerieva A., Staevska M., Jeseňák M et al. Recombinant human C1 esterase inhibitor as short-term prophylaxis in patients with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol Pract 2020 Feb; 8 (2): 799–802, doi: 10.1016/j.jaip.2019.08.011.
4. Maurer M., Magerl M., Ansotegui I. et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – the 2017 revision and update. Allergy 2018; 73 (8): 1575–1596, doi: 10.1111/all.13384.