Choroby jater v ordinaci praktického lékaře – význam jaterních testů

Klíčový význam biochemického vyšetření

Pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření, ultrasonografie břicha a základní laboratorní vyšetření − to je čtveřice hlavních kroků, které v ordinaci praktického lékaře pomáhají odhalit či přesněji diagnostikovat jaterní onemocnění. V tomto textu se zaměříme zejména na biochemické vyšetření, takzvané jaterní testy. Právě jejich správná interpretace a schopnost odlišit benigní abnormality od skutečně patologických hodnot je totiž mnohdy klíčová, ale vůbec ne jednoduchá.

„Jaterní testy“ jsou soubor nejrůznějších laboratorních parametrů, které běžně zjišťujeme v rámci preventivních prohlídek, předoperačních vyšetření a podobně. Můžeme mezi ně zařadit stanovení:

• sérových hladin aminotransferáz (ALT, AST) a gama-glutamyltransferázy (GGT),
• sérových hladin alkalické fosfatázy (ALP) a bilirubinu,
• lipidogramu a hladiny bílkovin (zejména albuminu a prealbuminu),
• koagulačních parametrů,
• funkční schopnosti a rezervy jater (tzv. dynamické jaterní testy).

AST a ALT

Aminotransferázy jsou enzymy, jejichž zvýšená sérová hladina ukazuje na buněčné poškození. Vyskytují se v cytosolu (a v případě AST i v mitochondriích) jaterních buněk − ovšem nejen zde. AST najdeme ve významném množství i v buňkách myokardu, příčně pruhovaném svalu či ledvin. Zato ALT je téměř exkluzivně jaterním enzymem. Izolované zvýšení AST proto ukazuje na mimojaterní lézi − např. infarkt myokardu nebo ledvinné selhání. Mírné zvýšení aminotransferáz (< 5× vyšší ALT) může ukazovat na chronické jaterní onemocnění, střední (ALT 5–10× vyšší) a vysoká (ALT > 10× vyšší) elevace transamináz se vyskytují u akutních jaterních postižení − nejčastěji se jedná o toxické či ischemické poškození jater nebo o akutní virovou hepatitidu.

Při interpretaci elevace obou aminotransferáz je důležitý rovněž poměr AST/ALT, takzvaný de Ritisův index. Poměr AST/ALT > 1 je při hepatopatii známkou nekrózy hepatocytů, a tedy těžší jaterní léze − například při toxickém poškození. Až 70 % jaterní AST je totiž lokalizováno v mitochondriích, a k jejímu uvolnění tedy dochází až při nekróze jaterních buněk. Výhradně cytosolová ALT se naopak uvolňuje již při lehčím poškození jater.

GGT, ALP a bilirubin

Opět se jedná o enzymy přítomné kromě jater i v řadě dalších tkání. GGT je indukovatelná řadou toxických látek, její izolované zvýšení typicky pozorujeme u alkoholiků. Současné zvýšení GGT a ALP je přítomné u cholestázy. Bilirubin je degradačním produktem hemu pocházejícího zejména z rozpadu erytrocytů, který prochází složitým metabolismem v játrech a je vylučován do žluči. Jeho elevace tak může mít prehepatální, hepatální či posthepatální původ. Nekonjugovaná hyperbilirubinémie je nejčastěji příznakem hemolýzy či Gilbertova syndromu, konjugovaná se vyskytuje nejčastěji u cholestázy, akutních virových hepatitid nebo cirhózy.

Albumin a koagulační faktory

Tyto složky séra jsou v játrech syntetizovány, jejich pokles tak může ukazovat na sníženou činnost jater. Albumin má degradační poločas 21 dní, není tedy vhodným ukazatelem při akutním jaterním selhání, kdy lépe poslouží jeho prekurzor prealbumin (poločas 1,9 dne). Citlivým ukazatelem dostatečnosti syntézy koagulačních faktorů je Quickův test. V rámci diferenciální diagnostiky je však třeba mít na paměti i další možné příčiny patologických hodnot − u snížené hladiny albuminu jsou to katabolické stavy či zvýšené ztráty (např. nefrotický syndrom), u prodlouženého Quickova testu například terapie kumarinovými deriváty.

Diagnostická rozvaha

Každá nově zjištěná patologická hodnota jaterních testů musí být vyšetřena. Praktický lékař by měl být schopný provést základní diagnostické kroky uvedené v úvodu článku (anamnéza, fyzikální vyšetření, ultrasonografie břicha, laboratorní vyšetření − je doporučováno vyšetřit sérologii hepatitidy B a C) a stanovit alespoň pracovní diagnózu před tím, než odešle pacienta na specializované pracoviště. Pro vyšetřovací postup je v anglosaské literatuře popisován systém „kde, kdy, jak“, který lze v jednoduchosti shrnout jako rozvážné a logické indikování vyšetření na základě již zjištěných informací.

(luko)

Zdroje: 
1. Kubíčková K., Urbánek P., Vítek L., Zavoral M. Patologické jaterní testy v ordinaci praktického lékaře. Postgraduální medicína. 2013; 15 (9): 982−986.
2. Češka R., Štulc T., Tesař. V., Lukáš M. (eds.). Interna. 2. aktualizované vydání. Triton, Praha, 2015.