Krvácení při antikoagulační léčbě u nemocných s fibrilací síní

Krvácení jako komplikace antikoagulační léčby

Krvácení je nejčastější komplikací antikoagulační léčby, přičemž závažné krvácení (intrakraniální krvácení, masivní krvácení do zažívacího traktu atd.) může ohrozit pacienta na životě. Za významné je považované krvácení vedoucí k hemodynamické nestabilitě, krvácení v kritické lokalizaci, krvácení vedoucí k poklesu hemoglobinu o 20 g/l nebo takové, jež vyžaduje podání ≥ 2 erymas.

Nižší výskyt závažných krvácení při podávání NOACs

V randomizovaných klinických studiích bylo riziko závažného krvácení při léčbě warfarinem vyčísleno na 2,1 případu na 100 pacientoroků; při léčbě novými perorálními antikoagulancii (NOACs) pak bylo relativní riziko závažného krvácení asi o 30 % nižší (Ruff et al.). Tato redukce je především odrazem sníženého rizika výskytu intrakraniálního krvácení, naopak zvýšený může být výskyt gastrointestinálních krvácení.

Management krvácení

Způsob řešení krvácení u nemocných s antikoagulační léčbou závisí na typu krvácení, na pacientových charakteristikách a na typu podávané antikoagulační léčby. Obecně používané strategie shrnuje níže uvedené schéma.

V případě podávání NOACs lze dle charakteru krvácení zvážit díky jejich rychlému poločasu i vyčkávací strategii do odeznění jejich účinku. V současné době jsou k dispozici rovněž specializované testy, jež pomáhají rozlišit, jak efektivní dávka léčiva je v těle přítomna. Pro dabigatran zahrnují doporučené testy diluční trombinový čas (TT) či ekarinový čas (ECT), přičemž při normálních výsledcích těchto testů je pravděpodobně možné vyloučit přítomnost klinicky relevantní hladiny léčiva. U xabanů (apixaban, edoxaban, rivaroxaban) je tímto testem anti-Xa. Není-li k dispozici specializovaný test, pak u dabigatranu normální TT vylučuje klinicky relevantní hladinu léčiva. Na druhou stranu prodloužený TT nerozlišuje mezi klinicky významnou a nevýznamnou hladinou. Normální aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) obvykle vylučuje klinicky relevantní hladiny, pokud je použito citlivé reagens. Pro xabany potom jak normální aPTT, tak i normální protrombinový čas (PT) nevylučují klinicky relevantní hladiny léčiva.

U pacientů léčených dabigatranem je v případě významného krvácení možno podat idarucizumab v dávce 5 g intravenózně. Pokud není dostupný, lze podat čtyřsložkový koncentrát protrombinového komplexu (4F-PCC) či koncentrát aktivovaného protrombinového komplexu (aPCC) v dávce 50 IU/kg intravenózně. V případě velmi recentního použití dabigatranu (2−4 hodiny) je možné podat aktivní uhlí ke snížení absorpce léčiva z gastrointestinálního traktu. U xabanů existuje antidotum andexanet alfa, které však zatím v České republice není k dispozici a očekává se, že bude nesmírně nákladné. V případě významného krvácení je doporučeno podání 4F-PCC v dávce 50 IU/kg intravenózně, a pokud není k dispozici, lze zvážit aPCC ve stejné dávce. Při recentním podání léčiva je stejně jako u dabigatranu vhodné podat aktivní uhlí.

Co dál po krvácení?

Znovuzahájení léčby po zvládnutí akutního krvácení je důležitou částí strategie léčby. Zejména při intrakraniálním krvácení je v tomto případě nutný individuální přístup. Jako opora jsou vhodné například doporučené postupy České kardiologické společnosti z roku 2016.

Data ukazují, že při krvácení na léčbě warfarinem, dochází k následné změně na NOAC jen u asi 1,4 % pacientů; u 41 % nemocných je antikoagulační léčba zcela vysazena.

Obecně lze konstatovat, že v případě málo významného krvácení lze obnovit antikoagulační léčbu po oddálení jedné dávky antikoagulancia. V ostatních případech je nutné zvážit přínos a rizika obnovení antikoagulační léčby. Ve většině případů krvácení ze sekundárních důvodů nebo při reverzibilní příčině může být antikoagulační léčba obnovena po odstranění příčiny.

Zejména u těžkého a život ohrožujícího krvácení bez jasné sekundární či reverzibilní příčiny mohou rizika krvácení převažovat nad přínosem opětovného zahájení antikoagulace. U takových nemocných lze zvážit zavedení katetrizačního uzávěru ouška levé síně. Dle observačních studií vede uzávěr ouška k výrazné redukci očekávaného rizika tromboembolie. Pro některé typy uzávěru existují i data z randomizovaných studií, která to potvrzují. U většiny nemocných je po implantaci vysazena antikoagulační terapie a dále užívají pouze antiagregancia. Nicméně uzávěr ouška levé síně není toho času metodou první volby prevence cévní mozkové příhody u fibrilace síní. Výkon je navíc stále zatížen rizikem komplikací (okolo 4 %). Srovnání s podáváním NOACs zatím probíhají.

(eza)

Zdroje:
1. Peichl P. Co dělat v případě krvácivých komplikací antikoagulační léčby fibrilace síní? Sympozium Časté otázky okolo antitrombotického zajištění při fibrilací síní (FS). XXVII. výroční sjezd České kardiologické společnosti, Brno, 15. 5. 2019. 
2. Hart G. H., Pearce L. A., Aguilar M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146 (12): 857−867, doi: 10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007.
3. Ruff C. T., Giugliano R. P., Braunwald E. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. Lancet 2014; 383: 955–962, doi: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0.