Edoxaban u pacientů podstupujících katetrizační ablaci fibrilace síní

Antikoagulační terapie při katetrizační ablaci fibrilace síní

Katetrizační ablace je zavedenou metodou pro léčbu symptomatické fibrilace síní. Před výkonem, v jeho průběhu i po něm musí být pacient účinně antikoagulován. Bylo prokázáno, že nepřerušené podávání antagonistů vitaminu K (VKA) v průběhu výkonu spolu s intraprocedurální administrací heparinu je spojeno s nižším rizikem krvácení v porovnání s periprocedurálním nahrazením VKA nízkomolekulárním heparinem.

Při využití pro chronickou antikoagulační terapii při fibrilaci síní prokázaly léky ze skupiny NOACs v porovnání s VKA stejnou či lepší bezpečnost a vyšší účinnost. Otázky týkající se periproceduální antikoagulace NOACs při katetrizační ablaci však zůstávaly donedávna nezodpovězeny. Recentně byly publikovány studie s rivaroxabanem, apixabanem a dabigatranem, které potvrdily stejné či nižší riziko krvácení při nepřerušeném podávání těchto preparátů v porovnání s nepřerušeným podáváním VKA. Mezinárodní multicentrická randomizovaná studie ELIMINATE-AF, do níž se zapojil i pražský IKEM, pak sledovala účinnost a bezpečnost edoxabanu v dávce 60 mg denně (30 mg u pacientů, u nichž byla indikovaná redukce dávky) v porovnání s VKA v této indikaci.

Průběh a cíle studie ELIMINATE-AF

Ve studii bylo randomizováno 614 pacientů s fibrilací síní, kteří byli rozděleni do skupiny užívající edoxaban a do skupiny užívající VKA v poměru 2 : 1. Z tohoto počtu byla ablace nakonec provedena u 553 osob, protokol studie byl plně dodržen u 417 pacientů.

Primárním výstupem (endpointem) studie byl čas do výskytu ischemického iktu, smrti z jakékoliv příčiny nebo závažného krvácení (dle definice Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu [ISTH]) v průběhu 90 dnů od provedení ablace. Hlavním bezpečnostním výstupem pak byl čas do výskytu závažného krvácení dle definice ISTH od prvního užití léku až po ukončení studie. 

Výsledky

Primární endpoint se ve skupině pacientů, u nichž byl plně dodržen protokol, vyskytl pouze u 1 pacienta léčeného edoxabanem (0,3 %) a 2 pacientů léčených warfarinem (2 %) (poměr rizik [HR] 0,16; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,02–1,73); ve všech případech se jednalo o závažné krvácení.

Ve skupině zahrnující všechny pacienty léčené ablací se v době od zahájení výkonu do ukončení terapie 90 dnů po katetrizaci primární endpoint vyskytl u 10 (2,7 %) osob léčených edoxabanem a u 3 (1,7 %) léčených VKA.

V populaci všech pacientů, kteří začali užívat studijní medikaci, bylo primárního bezpečnostního endpointu dosaženo u 10 pacientů ve skupině s edoxabanem (2,5 %) a u 3 ve skupině s VKA (1,5 %).

MRI substudie

U části pacientů byla v odstupu 4 ± 2 dnů od katetrizace provedena magnetická rezonance (MRI) mozku s cílem zachytit asymptomatické mozkové léze. Mikroembolizace o velikosti < 10 mm byly detekovány u 13,8 % pacientů (95% CI 7,52–20,07 %) léčených edoxabanem a 9,6 % (95% CI 1,60–17,63 %) léčených VKA (p = 0,62). U 1 asymptomatického pacienta, kterému byl podáván edoxaban, byla popsána mozečková embolizace o velikosti 20 × 15 mm.

Shrnutí a závěr

Design studie formálně neumožňuje prokázat noninferioritu edoxabanu v porovnání s VKA, ale její výsledky naznačují, že je možné jej považovat za vhodnou alternativu antikoagulační terapie pomocí VKA u pacientů, u nichž je indikovaná katetrizační ablace fibrilace síní.

(pab)

Zdroj: Hohnloser S. H., Camm J., Cappato R. et al. Uninterrupted edoxaban vs. vitamin K antagonists for ablation of atrial fibrillation: the ELIMINATE-AF trial. Eur Heart J 2019; 40 (36): 3013–3021, doi: 10.1093/eurheartj/ehz190.