Prediabetes optikou aktuálních dat a poznatků − a proč spěchat s intervencí
Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je celosvětově jednou z nejčastějších příčin předčasné morbidity a mortality. Nejzávažnější dopad na zdraví organismu mají především makrovaskulární komplikace tohoto onemocnění. Jejich výskyt byl ovšem často zaznamenán ještě před potvrzením diagnózy DM2. Prediabetes tedy sám o sobě představuje stav spojený s rizikem rozvoje kardiovaskulárních (KV) komplikací se všemi dopady na prognózu nemocných.
Definice prediabetu
Prediabetes je definován jako záchyt porušené glukózové tolerance (hodnota glykémie ve 120. minutě orálního glukózového tolerančního testu [oGTT] 7,8−11,0 mmol/l) nebo zvýšené glykémie nalačno (hodnota ve venózní plazmě 5,6−6,9 mmol/l). Dalším možným kritériem dle Mezinárodní federace pro klinickou chemii a laboratorní medicínu (IFCC) může být i hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) 38 až < 48 mmol/mol. V českých laboratořích však zatím nebylo dosaženo dostatečné standardizace, toto vyšetření tedy dosud nelze plně využít a při detekci vyšší hodnoty HbA1c je nezbytné potvrdit diagnózu pomocí stanovení lačné glykémie či oGTT. Celosvětově lze prediabetes diagnostikovat u více než 400 milionů osob, v roce 2030 jich bude podle odhadů až 470 milionů.
Patofyziologie prediabetu a jeho komplikace
Patofyziologické pochody typické pro prediabetes a jeho progresi do rozvinutého DM2 zahrnují inzulinovou rezistenci a současně také sníženou produkci inzulinu beta-buňkami pankreatu. Postupně dochází k dysregulaci metabolismu. Urychluje se lipolýza, snižuje se hladina glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1) a postprandiálně je suprimována sekrece glukagonu. Zvýšená produkce prozánětlivých cytokinů dále akcentuje patologický stav organismu.
Makrovaskulární komplikace typické pro diabetiky 2. typu (KV onemocnění, cévní mozková příhoda [CMP], ischemická choroba dolních končetin [ICHDK]) byly zaznamenány již u pacientů ve fázi prediabetu. Recentní metaanalýza 35 studií u těchto nemocných potvrdila vyšší riziko akutních i chronických forem ischemické choroby srdeční (ICHS) a srdečního selhání (studie EPIC − Norfolk a Paris Prospective Study upozornily na 2násobně zvýšenou KV mortalitu u pacientů s porušenou glukozovou tolerancí). Progrese prediabetu do DM2 a výskyt komplikací jsou významně ovlivněny také přítomností typických složek metabolického syndromu (především inzulinové rezistence, abdominální obezity, hypertriglyceridémie, dyslipidémie a hypertenze). U pacientů s prediabetem bylo prokázáno rovněž vyšší riziko CMP, zvýšené riziko aterosklerózy karotických tepen a porucha funkčních kardiologických parametrů.
S hyperglykémií spojené mikrovaskulární komplikace lze rovněž zachytit již v období před plným rozvojem DM2. Dle dat ze studií se známky retinopatie vyskytovaly téměř u 8 % prediabetiků, u 16 % se projevila periferní neuropatie a přibližně 18 % nemocných trpělo určitým stupněm chronické renální insuficience.
Možnosti intervence
Univerzální cestou prevence rozvoje DM2 je změna životního stylu, především úprava stravování a pravidelná fyzická aktivita. Incidence DM2 se může při této intervenci snížit až o polovinu a pacienti z ní profitují i za poměrně dlouhou dobu (až 30 let). Změna životosprávy ovlivňuje hlavně výskyt makrovaskulárních komplikací, v případě mikrovaskulárních onemocnění se tento benefit nepotvrdil. Prevence vzniku DM2 je spojena se snížením kardiovaskulární i celkové mortality.
Z možností farmakologické intervence byl v klinických studiích zkoumán vliv metforminu, thiazolidindionů, inhibitorů alfa-glukosidázy a analog GLP-1. U všech léčiv byl prokázán účinek na redukci rizika progrese onemocnění, s výjimkou metforminu však tato léčiva nejsou v terapii prediabetu indikována ani doporučována. Nejvýraznější efekt u účastníků klinických studií přinesla změna životního stylu. Osobám s prediabetem lze tedy na prvním místě doporučit redukci hmotnosti (cca o 7 %) a pravidelnou fyzickou aktivitu (minimálně 150 minut týdně). Je třeba pečlivě a pravidelně monitorovat stav a progresi onemocnění.
V případě prediabetu je navíc doporučeno podávání metforminu, pokud mají pacienti současně porušenou glukózu nalačno (IFG) a porušenou glukózovou toleranci (IGT), DM 2. typu u jednoho z přímých příbuzných, zvýšené triglyceridy, snížený HDL cholesterol a/nebo HbA1c > 45 mmol/mol. Silně je doporučeno u pacientů do 60 let věku a u obézních jedinců (BMI ≥ 30 kg/m2).
Závěr
Výsledky mnoha studií prokázaly, že prediabetes je významně spojen se zvýšenou KV morbiditou a mortalitou. KV riziko začíná stoupat daleko dříve, než je stanovena diagnóza DM2, stejně tak jsou již přítomné klinické projevy mikrovaskulárních a makrovaskulárních komplikací spojených s chronickou hyperglykémií. Včasnou, důslednou a poměrně jednoduchou změnou životního stylu, případně v kombinaci s farmakoterapií lze zpomalit, či dokonce zvrátit progresi onemocnění.
(kali)
Zdroje:
1. Brannick B., Dagogo-Jack S. Prediabetes and cardiovascular disease: pathophysiology and interventions for prevention and risk reduction. Endocrinol Metab Clin North Am 2018; 47 (1): 33−50, doi: 10.1016/j.ecl.2017.10.001.
2. Karen I., Svačina S. Prediabetes. Novelizace 2022. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2022. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-PREDIABETES-2022.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.