Perorální antidiabetika u pacientů s renální insuficiencí a možnosti léčby v ordinacích praktiků

Dispenzarizaci pacientů s DM2 může dle pokročilosti onemocnění zajišťovat všeobecný praktický lékař nebo diabetolog (více v článku Pacient s diabetem: kdy dispenzarizovat a kdy odeslat ke specialistovi?), samozřejmostí je v obou případech péče v souladu s doporučenými postupy odborných společností (doporučeme schéma Zahájení a průběh léčby DM u VPL). V ordinacích všeobecných praktických lékařů je v současné době sledováno přes 200 tisíc pacientů s DM2. 

Renální insuficience u pacientů s DM2

Jednou z velmi častých komorbidit u pacientů s DM2 je onemocnění ledvin. Nejčastěji se jedná o diabetickou nefropatii, ačkoliv pacienty s DM2 mohou postihnout i jiná − s DM nesouvisející − onemocnění ledvin. Prevence a léčba diabetické nefropatie se opírá o 3 hlavní pilíře, kterými jsou těsná kompenzace diabetu, léčba arteriální hypertenze a dieta s omezením bílkovin (kromě nemocných s nefrotickým syndromem). Cílový krevní tlak u pacientů s diabetickou nefropatií by měl být ≤ 130/80 mmHg.

Ledvinné funkce (kreatinin, odhadovaná glomerulární filtrace [eGFR] nejlépe podle rovnice CKD-EPI z roku 2009) je u pacientů s DM2 nutno kontrolovat pravidelně. Při eGFR > 1 ml/s/1,73 m² bez výrazné albuminurie postačují kontroly 1× ročně. V případě zhoršené funkce ledvin je ledvinné funkce nutno kontrolovat častěji (viz tab. 1).

Současně je při poklesu eGFR potřeba revidovat léčbu a případně upravit dávkování léčiv vylučovaných ledvinami (nejen antidiabetik). Při poklesu eGFR na hodnoty 0,50–0,25 ml/s a nižší (CKD 4, odpovídá hodnotám kreatininu 200–300 mol/l) je nezbytná dispenzarizace u nefrologa (zajištění predialyzační péče). Časnější konzultace nefrologa je vhodná při atypickém nebo rychle progredujícím zhoršování renálních funkcí, náhlém rozvoji nefrotického syndromu, prudkém zhoršení dříve normální funkce ledvin nebo hematurii.

Léčba DM2 v ordinacích praktických lékařů

Metformin

Metformin je jediným zástupcem biguanidů aktuálně používaným v klinické praxi. Má menší riziko laktátové acidózy než dříve používané biguanidy a nevyvolává hypoglykémii.

Je kontraindikovaný při těžké renální insuficienci (eGFR < 1 ml/s/1,73 m²). Pokud je již u pacienta metformin nasazen, delší dobu užíván a dojde ke snížení eGFR pod 1 ml/s/1,73 m², je třeba jej redukovat na poloviční dávky ze stávající medikace. Jestliže dojde k dalšímu snížení eGFR, pod 0,5 ml/s/1,73 m², je nutné metformin bezpodmínečně zcela vysadit. V hraničních případech je nezbytné častěji kontrolovat eGFR.

Deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliklazid, glipizid, glikvidon)

Tyto látky stimulují sekreci inzulinu, mohou tedy častěji vyvolávat hypoglykémie a zvyšovat hmotnost. Některé deriváty sulfonylurey jsou k dispozici již 50 let, často jsou proto vnímány jako osvědčená, rutinně používaná léčiva. Nemělo by se však jednat o léky 1. volby. Přidávají se do kombinace k metforminu, pokud s ním není dosaženo požadovaného efektu. K dispozici jsou v současné době preparáty 3. generace s nízkým rizikem hypoglykemie a přírůstků hmotnosti (glimepirid, gliklazid).

Většina léčiv ze skupiny derivátů sulfonylurey je kontraindikovaná v případě těžké renální insuficience, tedy při poklesu eGFR pod 0,5 ml/s/1,73 m². Jediným derivátem sulfonylurey, který téměř není vylučován renálně, je glikvidon. I u něj je však při těžší renální insuficienci nutná redukce dávky a postupné vysazení.

Gliptiny (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin a alogliptin)

Gliptiny jsou selektivní inhibitory dipeptidylpetidázy 4 (DPP-4), které zvyšují hladinu endogenního inkretinu GLP-1 (glukagonu podobný peptid 1). Léky z této skupiny tedy zlepšují sekreci inzulinu z beta-buněk mechanismem závislým na hyperglykémii, navíc mají řadu dalších pozitivních efektů (např. supresi sekrece glukagonu, zpomalené vyprazdňování žaludku, snížení chuti k jídlu).

Jako velmi vhodná alternativa se jeví u pacientů, kterým není možné podávat metformin, nebo v případech, kdy léčba maximálními tolerovanými dávkami metforminu nevede k uspokojivé kompenzaci DM2, jelikož jsou bezpečnější než zástupci skupiny derivátů sulfonylurey (4–5× nižší riziko hypoglykémie). Jistou limitaci pro praxi představují preskripční omezení zdravotních pojišťoven, kdy jsou gliptiny hrazeny v kombinaci s metforminem a/nebo sulfonylureou pouze u pacientů s glykovaným hemoglobinem (HbA_1c) > 60 mmol/mol. Současně je třeba, aby po 6 měsících léčby pokles HbA_1c činil ≥ 7 %, jinak gliptiny nejsou dále hrazeny.

Většina látek z této skupiny vyžaduje při poklesu eGFR pod 1 ml/s/1,73 m² redukci dávky na čtvrtinu či polovinu dle SPC, kromě saxagliptinu je však lze podávat i při poklesu eGFR pod 0,25 ml/s/1,73 m². Výjimku tvoří linagliptin, který se nevylučuje renálně, a může proto být podáván i u pacientů s renální insuficiencí, či dokonce dialyzovaných, v neredukovaných dávkách. Kontraindikovaný není ani u pacientů s hepatopatií. Dávkování antidiabetik při renální insuficienci je uvedeno v tab. 4.

(epa)

K tématu dále doporučujeme článek Inhibitory DPP4 při chronickém onemocnění ledvin a jejich potenciál chránit před diabetickou nefropatií

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
2. Pelikánová T., Viklický O., Rychlík I. a kol. Doporučené postupy při diabetickém onemocnění ledvin. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, Česká nefrologická společnost a Česká společnost klinické biochemie ČLS JEP, 2017. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/standard_dmev_ledviny.pdf