Léčba diabetiků v ordinaci praktického lékaře: 7 aktuálních otázek a odpovědí
Neustále probíhající vývoj na poli léčby diabetu vyžaduje od lékaře schopnost sledovat dění a vstřebávat řadu novinek. Co čeští praktici a diabetologové aktuálně řeší (nejen) v souvislosti s uvolněním preskripčního omezení pro gliptiny? Přinášíme odpovědi, které zazněly na semináři „Praktická diabetologie“, jenž se uskutečnil 12. 10. 2020 za podpory společnosti Boehringer Ingelheim.
Jaké jsou podmínky pro zahájení léčby gliptiny?
Všeobecní praktičtí lékaři mohou inhibitory DPP-4 neboli gliptiny předepisovat od 1. 6. 2020. Tyto léky můžeme u diabetiků 2. typu použít následovně:
- V monoterapii při intoleranci či kontraindikaci metforminu.
- V dvojkombinaci s metforminem nebo s derivátem sulfonylurey (SU) při intoleranci/kontraindikaci metforminu.
- V trojkombinaci s metforminem a derivátem SU.
Gliptin je dle indikačního omezení českých pojišťoven možné předepsat pouze pacientovi, který při předchozí léčbě nedosahuje hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA1c) < 60 mmol/mol. Po nasazení gliptinu je třeba kompenzaci kontrolovat, a nedojde-li k poklesu HbA1c alespoň o 7 %, léčba není dále hrazena.
Liší se nějak jednotlivé gliptiny?
Gliptiny jako skupina vykazují účinnost srovnatelnou s deriváty SU při nižším riziku hypoglykémií a hmotnostní neutralitě. Stran dalších benefitů existují mezi jednotlivými molekulami významné rozdíly:
- Kardiovaskulární (KV) bezpečnost spolehlivě prokázaly alogliptin, linagliptin a sitagliptin. Saxagliptin byl spojen s rizikem zhoršení srdečního selhání. Vildagliptin nemá žádná data o KV bezpečnosti.
- Nefroprotektivita byla prokázána pouze u linagliptinu.
- Redukce dávky při poklesu renálních funkcí je nutná u všech gliptinů s výjimkou linagliptinu, který je díky nízké renální eliminaci možné podávat v nezměněné dávce při jakémkoliv stupni chronického onemocnění ledvin (CKD) včetně terminálního stadia.
Pro jaké pacienty jsou gliptiny vhodné?
Vzhledem k jejich vlastnostem zejména pro starší osoby, osoby ohrožené hypoglykémiemi při léčbě deriváty SU nebo při porušené renální či jaterní funkci. Zvážit preskripci gliptinu je však vhodné u všech pacientů splňujících indikační kritéria, u nichž byly vyčerpány předchozí léčebné možnosti.
Je možné u mých pacientů v praxi VPL plošně nahradit deriváty sulfonylurey gliptinem?
Splňuje-li pacient indikační kritérium (hladina HbA1c ≥ 60 mmol/mol) a je-li přítomno i zdůvodnění výměny ve smyslu intolerance stávajícího derivátu SU, je výměna zcela namístě. Proces plošného nahrazování derivátů SU za vhodnější gliptiny v praxi by měl být postupný, probíhat v souladu s indikačním omezením a jeho součástí je i změna přístupu k pacientům nově vyžadujícím intenzifikaci léčby: deriváty SU již pokud možno nově nenasazovat a raději rovnou volit vhodný gliptin.
Jak postupovat u pacienta, u kterého by byla vhodná výměna derivátu sulfonylurey za gliptin, ale nesplňuje indikační kritéria?
Podle aktuálního indikačního omezení, tj. z pohledu nároku na úhradu léčby z prostředků veřejného zdravotního pojištění, bychom u pacienta, který při léčbě derivátem SU nemá HbA1c ≥ 60 mmol/mol, ale trpí např. hypoglykémiemi, měli při výměně za pro něj jistě daleko vhodnější gliptin postupovat následovně: po vysazení SU nejprve vyčkat, až jeho HbA1c nastoupá na ≥ 60 mmol/mol, a teprve poté gliptin nasadit. Takový postup je ale eticky otazný, a jelikož tato klinická situace nebývá příliš častá, lze při jejím vzniku doporučit cestu individuální domluvy s revizním lékařem. V případě shody na okamžitém nasazení gliptinu je vhodné tuto důkladně zanést do dokumentace.
Jak by měla vypadat spolupráce praktického lékaře a diabetologa?
Odeslání pacienta do diabetologické ordinace je namístě zejména v následujících klinických situacích:
- Neuspokojivá kompenzace navzdory maximální možné léčbě.
- Komorbidita, při níž je vhodné nasazení antidiabetika, jehož preskripce je omezená na diabetology.
Takovými komorbiditami mohou být například chronické onemocnění ledvin, aterosklerotické KV onemocnění nebo srdeční selhání. Zejména u posledního zmíněného může včasné nasazení gliflozinu diabetologem pacienta ušetřit zbytečných dekompenzací, a je tedy namístě odesílat i pacienty s nejlehčím stupněm. Problémem mohou být dlouhé čekací lhůty u diabetologů – je třeba posoudit naléhavost případu individuálně a případně přistoupit k telefonické domluvě. Spolupráce VPL a diabetologa by tak měla být v první řadě postavená na dobré komunikaci.
Kam pro více informací o léčbě diabetiků v ordinaci VPL?
Podrobnější souhrn z webináře „Praktická diabetologie“, jehož hosty byli prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., MUDr. Igor Karen a doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., jsme přinesli v našem předchozím článku. Všechny klíčové informace týkající péče o diabetiky v ordinaci praktického lékaře najdete také v aktuálních společných doporučených postupech Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL) a České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS) dostupných na webových stránkách SVL.
MUDr. Lucie Kovářová
redakce proLékaře.cz
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.