Karboxymaltóza železa v léčbě deficitu železa u pacientů se srdečním selháním – kazuistika a doporučení

Deficit železa u pacientů se srdečním selháním

Deficit železa a anémie je u pacientů se srdečním selháním častou komorbiditou – může se vyskytovat až u poloviny z nich. Tyto stavy jsou spojené se sníženou výkonností, častými hospitalizacemi pro dekompenzace srdečního selhání a vysokou mortalitou.^{1, 2} Deficit železa je spojen se sníženou bioenergetickou rezervou v orgánech vyžadujících vysoký přísun energie, jako je například srdeční sval.³ U pacientů s chronickým srdečním selháním vzniká deficit železa v důsledku omezené interní recyklace nebo při sníženém vstřebávání a přísunu železa. Mohou se na něm podílet okultní krevní ztráty potencované antikoagulační a protidestičkovou terapií.⁴

Aktuální doporučení ESC

U pacientů se srdečním selháním byl deficit železa definován jako přítomnost koncentrace ferritinu v séru buď < 100 ng/ml, nebo 100–299 ng/ml, pokud je saturace transferinu (T-sat) < 20 %.^5–7 Již v doporučeních pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2016 bylo uvedeno, že u pacientů s deficitem železa by mělo být zváženo podání karboxymaltózy železa (FCM) k omezení symptomů, zlepšení výkonnosti a kvality života ve třídě doporučení IIa.⁸ Nové guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2021 navíc jasně doporučují u všech nemocných se srdečním selháním pátrat po přítomnosti deficience železa.⁹ Rozšíření doporučení vychází z výsledků studie AFFIRM-AHF, jež u pacientů po akutní dekompenzaci srdečního selhání s přítomnou deficiencí železa potvrdila, že po přidání FCM ke standardní léčbě srdečního selhání došlo k významné (26%) redukci rizika hospitalizací pro srdeční selhání.

Popis případu

Naše kazuistika popisuje případ 60leté pacientky, která je na našem pracovišti dlouhodobě sledována se srdečním selháním na podkladě ischemické choroby srdeční. V jejích 40 letech u ní došlo k infarktu myokardu přední stěny pravděpodobně kardioembolizační etiologie při pozitivitě lupus antikoagulans a současně podávané hormonální antikoncepci. Echokardiograficky byla patrná těžká dysfunkce levé komory s ejekční frakcí (EF LK) 30 %, akineze přední stěny, mezikomorového septa a hrotu. Následně se vyvinulo srdeční selhání se snížením tolerance zátěže a výskytem dušnosti po fyzické zátěži (hodnoceno ve třídě II–III), později se přidaly synkopální stavy vazodepresorické neurokardiogenní etiologie.

V roce 2008, tj. 7 let po první příhodě, došlo přes zavedenou antikoagulační léčbu k recidivě infarktu myokardu, tentokrát bez elevací úseku ST (NSTEMI) dolní stěny při uzávěru gracilní periferie arteria coronaria dextra (ACD), přičemž ramus interventricularis anterior (RIA) a ramus circumflexus (RC) byly hladkostěnné. Přechodně došlo k progresi srdečního selhání s poklesem EF LK na 20 %. U pacientky bylo v té době zvažováno zařazení na čekací listinu pro srdeční transplantaci; vzhledem ke stabilizaci stavu a zdrženlivému postoji nemocné však byla nakonec zvolena konvenční léčba srdečního selhání. V té době již souhlasila s implantací implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) z primárně preventivní indikace, která byla následně provedena. Při spiroergometrii byla tehdy naměřena vrcholová spotřeba kyslíku (peak VO₂) 13,6 ml/kg/min, což potvrzovalo subjektivně reportované výrazné funkční omezení.

V průběhu dalšího roku se stav subjektivně upravil, mírně se zlepšila i EF LK na 30–35 %, po optimalizaci léčby došlo rovněž ke zlepšení výsledku spiroergometrického vyšetření na peak VO₂ 16,2 ml/kg/min. Klinický stav byl stabilizovaný a pacientka byla nadále ambulantně sledována bez nutnosti hospitalizace pro další dekompenzaci srdečního selhání či koronární příhodu.

Pacientka nás však v létě roku 2021 kontaktuje pro zhoršení obtíží charakteru progrese dušnosti do pokročilé třídy NYHA III a zvýraznění nevýkonnosti a únavnosti. Současně uvádí oprese na hrudi. Je tedy pozvána k hospitalizaci s komplexním přešetřením. Koronarografický nález je příznivý – přetrvává nález hladkostěnné RIA, RC i ramus marginalis sinister (RMS); oproti roku 2008 došlo k rekanalizaci periferie ACD, která je jinak bez stenóz. Echokardiograficky EF mírně dilatované LK zůstává kolem 30 %, přetrvávají dříve popisované poruchy kinetiky na mezikomorové přepážce (IVS), hrotu a apikálních segmentů přední, spodní a zadní stěny. Pravá komora není dilatovaná, je bez poruchy kontraktility. Laboratorně i klinicky bez známek městnání, hodnota N-terminálního fragmentu natriuretického propeptidu typu B (NT-proBNP) je příznivá (216 ng/l).

Pacientce byla provedena pravostranná katetrizace, výsledek bez nálezu klidové plicní hypertenze s redukovaným minutovým srdečním výdejem. Pacientce byly v rámci zavedeného screeningu odebrány parametry metabolismu železa. Koncentrace železa v séru činila 15,6 µmol/l a saturace transferinu (T-sat) 22 %. Hodnota ferritinu byla 45,7 µmol/l a hemoglobinu 132 g/l. Vzhledem ke snížené hodnotě ferritinu a hraniční saturaci transferinu byla dle indikačních kritérií pacientce intravenózně podána FCM s dávkováním dle hmotnosti a hodnoty hemoglobinu (vypočtená dávka 1000 mg i.v.). Pacientku jsme propustili do ambulantní péče ve stabilním stavu a s doporučením prozatím nadále pokračovat v konzervativní léčbě srdečního selhání.

Za 3 měsíce jsme provedli ambulantní kontrolu spolu s kontrolou laboratorních nálezů. Subjektivně udávala od doby podání karboxymaltózy železa výrazné zlepšení symptomů – byla mnohem méně unavená, mohla se více věnovat běžným činnostem a práci, zmírnila se i dušnost a oprese na hrudi zcela vymizely. Kontrolní odběry za 3 měsíce byly výrazně zlepšené: saturace transferinu 39 %, hodnota ferritinu 205,6 µmol/l. U pacientky tedy v té chvíli nebylo indikované opakované podání karboxymaltózy železa, přetrvával příznivý účinek jednorázové aplikace FCM. V plánu je další kontrola parametrů metabolismu železa a klinického stavu, dle výsledků pak bude zvážena případná aplikace další dávky FCM a další terapeutické kroky.

Diskuse

Na naší klinice přibližně od roku 2018 pravidelně monitorujeme parametry metabolismu železa bez ohledu na přítomnost anémie u pacientů se srdečním selháním. Od té doby jsme podali FCM přibližně 20 pacientům, přičemž jsme nezaznamenali žádné nežádoucí účinky a u drtivé většiny nemocných jsme pozorovali zřetelné zlepšení symptomů i subjektivně vnímané výrazné zlepšení kvality života. Vzhledem k malému počtu nemocných prozatím nelze spolehlivě zhodnotit vliv této léčby na počet nutných rehospitalizací pro dekompenzaci srdečního selhání.

Závěr

Lze shrnout, že nejen dle literárních zdrojů, ale i dle našich zatím nevelkých a spíše krátkodobých zkušeností se karboxymaltóza železa jeví jako další zajímavý, bezpečný a efektivní doplněk našeho armamentaria léčby srdečního selhání. Při pravidelném monitorování metabolismu železa v duchu současných guidelines bude nepochybně narůstat počet pacientů indikovaných k podání FCM, což vytváří předpoklad pro její častější využití v léčbě nemocných se symptomatickým srdečním selháním.

Poděkování
Tato publikace vznikla za podpory specifického vysokoškolského výzkumu MUNI/A/1462/2021, kterou poskytlo MŠMT.

MUDr. Mária Bakošová
I. interní kardioangiologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Literatura:
1. Anand I. S., Gupta P. Anemia and iron deficiency in heart failure: current concepts and emerging therapies. Circulation 2018; 138: 80–98, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.030099.
2. Iorio A., Senni M., Barbati G. et al. Prevalence and prognostic impact of non-cardiac co-morbidities in heart failure outpatients with preserved and reduced ejection fraction: a community-based study. Eur J Heart Fail 2018; 20: 1257–1266, doi: 10.1002/ejhf.1202.
3. Melenovský V., Petrák J., Mráček T. et al. Myocardial iron content and mitochondrial function in human heart failure: a direct tissue analysis. Eur J Heart Fail 2017; 19: 522–530, doi: 10.1002/ejhf.640.
4. van der Wal H. H., Grote Beverborg N., Dickstein K. et al. Iron deficiency in worsening heart failure is associated with reduced estimated protein intake, fluid retention, inflammation, and antiplatelet use. Eur Heart J 2019; 40: 3616–3625, doi: 10.1093/eurheartj/ehz680.
5. Okonko D. O., Mandal A. K., Missouris C. G., Poole-Wilson P. A. Disordered iron homeostasis in chronic heart failure: prevalence, predictors, and relation to anemia, exercise capacity, and survival. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1241–1251, doi: 10.1016/j.jacc.2011.04.040.
6. McDonagh T., Damy T., Doehner W. et al. Screening, diagnosis and treatment of iron deficiency in chronic heart failure: putting the 2016 European Society of Cardiology heart failure guidelines into clinical practice. Eur J Heart Fail 2018; 20: 1664–1672, doi: 10.1002/ejhf.1305.
7. Cappellini M. D., Comin-Colet J., de Francisco A. et al.; IRON CORE Group. Iron deficiency across chronic inflammatory conditions: International expert opinion on definition, diagnosis, and management. Am J Hematol 2017; 92: 1068–1078, doi: 10.1002/ajh.24820.
8. Špinar J., Hradec J., Špinarová L., Vítovec J. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2016; 58: e530–e568.
9. McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: developed by the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2021; 42: 3599–3726, doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.