Perianální fistulující Crohnova nemoc: patogeneze, diagnostika a terapie

Epidemiologie

Perianální léze postihují jednu čtvrtinu pacientů s Crohnovou nemocí, v 18 % případů jde o penetrující léze − píštěle či abscesy. Kumulativní incidence perianální formy Crohnovy nemoci se zvyšuje s délkou trvání onemocnění. V populačních studiích byla kumulativní pravděpodobnost rozvoje některého typu perianální Crohnovy nemoci 29,5 % 10 let od stanovení diagnózy, a po 20 letech stoupla dokonce až na 42,7 %. Faktorem nepříznivě ovlivňujícím hojení píštělí je přítomnost proktitidy, která zvyšuje i pravděpodobnost rekurence.

Role cytokinů v patogenezi 

Mezi faktory účastnící se patogeneze perianální fistulující formy Crohnovy nemoci patří zvýšená tvorba cytokinů − transformujícího růstového faktoru beta (TGF-β), tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) a interleukinu IL-13 − v zánětlivém infiltrátu. Ta indukuje přeměnu epitelové tkáně v mezenchym a zvyšuje tvorbu metaloproteináz vedoucí k remodelaci tkání a vzniku fistul. 

Multidisciplinární přístup k diagnostice

Péče o pacienty s perianální Crohnovou nemocí vyžaduje multidisciplinární přístup. Základem pro správnou péči je kompletní posouzení rozsahu a charakteristiky píštělí, které musí obsahovat i klinické vyšetření ústí píštělí, endoskopické zhodnocení přítomnosti proktitidy a zobrazení pomocí magnetické rezonance (MRI) k určení přesného anatomického průběhu píštělí a přítomnosti abscesů.

Klasifikace perianálních píštělí

Existují dvě hlavní anatomické klasifikace píštělí. Parksova klasifikace podává detailní popis průběhu píštěle ve vztahu k vnějšímu svěrači, ale nezahrnuje popis sekundárních traktů píštěle ani přítomnost proktitidy. Oproti tomu klasifikace St. James’s University Hospital detailně popisuje hlavní trakt píštěle, jeho vztah ke svěrači i přítomnost sekundárních traktů a abscesů. Využití této klasifikace ovšem není v denní praxi jednoduché. Americká gastroenterologická asociace (AGA) zavedla pro zjednodušení vlastní klasifikaci hodnotící, zda je píštěl prostá, nebo rozvětvená. Toto odlišení má prognostický význam, komplexní rozvětvené píštěle se hůře hojí a pacienti obtížněji dosahují remise. 

Hodnocení aktivity onemocnění u píštělí

Stanovení aktivity perianálních píštělí by mělo umožnit zhodnotit tíži onemocnění a odpověď na léčbu. V klinické praxi se využívá fyzikální vyšetření, endoskopie, magnetická rezonance pánve, včetně anatomického popisu a stanovení zánětlivých parametrů. 

Skórovací systémy

Ke klinickému hodnocení aktivity perianální formy Crohnovy nemoci se využívají různé skórovací systémy. Index perianální aktivity onemocnění (PDAI – Perianal Disease Activity Index) je založen na posouzení kvality života a tíže perianálního postižení. Od tohoto hodnocení byl odvozen rovněž index aktivity análního onemocnění (ADAI), zahrnující spontánní bolest, bolest omezující pohyb a bolest při defekaci jako parametry popisující klinické zlepšení.

Praktická doporučení

Při stanovení diagnózy by perianální forma Crohnovy nemoci měla být zhodnocena jak klinicky vizuální inspekcí a rektálním vyšetřením, tak zobrazovacími metodami. Vyšetření v anestezii prováděné zkušeným chirurgem je v 90 % případů přesné v detekci a správné klasifikaci perianálních píštělí a abscesů a mělo by být metodou volby při podezření na přítomnost abscesu, neboť umožňuje i současnou incizi a drenáž abscesu. 

Terapeutické možnosti

Farmakologická léčba

Přínos aminosalicylátů a kortikoidů nebyl u perianální formy v klinických studiích potvrzen. Antibiotika zlepšují symptomy perianální formy, přispívají k hojení píštělí a jsou využívána jako podpůrná léčba. Nejčastěji se podávají metronidazol a ciprofloxacin. Účinnosti imunosupresiv se věnovalo pouze málo klinických studií. Takrolimus nevykázal významný efekt na hojení píštělí. Cyklosporin sice přispěl ke zlepšení stavu, po jeho vysazení ovšem opět došlo ke zhoršení. Účinnost methotrexátu byla potvrzena ve dvou studiích.

Biologická léčba

Ze 3 dostupných inhibitorů TNF schválených pro léčbu Crohnovy nemoci byla účinnost v terapii perianální fistulující formy specificky hodnocena pouze u infliximabu. Indukční studie hodnotila účinnost po podání 2 dávek infliximabu (5 mg/kg nebo 10 mg/kg tělesné hmotnosti) či placeba podávaných v týdnu 0, 2 a 6. Primárním cílem byla klinická odpověď v oblasti píštělí definovaná jako pokles sekrece z více než poloviny traktů píštělí během 18 týdnů sledování. Tohoto cíle bylo dosaženo u 26 % pacientů v placebové skupině, u 68 % nemocných, jimž byl podán infliximab v dávce 5 mg/kg, a u 56 % dostávajících 10 mg/kg. Pacienti z druhé skupiny si také udrželi nejvyšší míru remise (55 % oproti 13 % v placebové skupině a 38 % ve třetí skupině). Medián doby, po kterou zůstaly píštěle uzavřeny, byl ovšem krátký − 3 měsíce.

Buněčná terapie

Lokální injekční aplikace mezenchymových kmenových buněk může indukovat remisi u pacientů neodpovídajících na farmakologickou léčbu. Jde také o možnost vyhnout se systémové imunosupresi u pacientů s absencí luminální aktivity nemoci, u kterých dosud nebyla zahájena biologická léčba.

Chirurgická léčba

U velké části pacientů je stále zapotřebí chirurgického zákroku, který by neměl být odkládán, pokud selže farmakoterapie. Drenáž abscesů by měla probíhat současně s farmakologickou léčbou. Umístění elastické ligatury zabrání předčasnému uzavření píštěle a tvorbě abscesu. Fistulotomie je zákrok, při kterém je podélně otevřen trakt píštěle − jde o metodu volby u pacientů s povrchovými a příležitostnými intersfinkterickými píštělemi. Další možností je fibrinové lepidlo, které se skládá z fibrinogenu a trombinu. Po aplikaci do traktu píštěle vytvoří fibrinovou zátku a poskytne matrix pro růst fibroblastů a depozici kolagenu. Existují i další zákroky, metodou poslední volby u těžké refrakterní perianální Crohnovy nemoci je amputace rekta se zavedením trvalé stomie.

Závěr

Perianální fistulující forma Crohnovy nemoci je i v současnosti významným problémem ovlivňujícím kvalitu života pacientů. Její diagnostika a následná léčba tak vyžadují multidisciplinární přístup.

(hak)

Zdroj: Panés J., Rimola J. Perianal fistulizing Crohn's disease: pathogenesis, diagnosis and therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017 Nov; 14 (11): 652−664, doi: 10.1038/nrgastro.2017.104.