Nároky a požadavky na inhalační systémy z hlediska adherence pacientů a optimalizace léčby respiračních chorob

Typy inhalačních systémů

Mezi moderní, ale zároveň nejstarší běžně používané patří tlakové aerosolové dávkovače (pMDI), které jako hnací plyn využívaly původně freony, nověji hydrofluoroalkany (HFA). Kladou poměrně velké nároky na správnou inhalační techniku a souhru ruka − mozek, usnadnění představují inhalační nástavce nebo dechem aktivované MDI. Nevýhodou pro pacienty je absence počítadla dávek.

Novou alternativou k HFA je systém Respimat, v němž je plyn nahrazen pružinou a aerosol ve formě jemné mlžiny (SMI – soft mist inhaler) produkuje jemná tryska. Respimat má také počitadlo dávek.

Inhalační systémy pro práškovou formu léku (DPI) jsou aktivované dechem. Ty mnohodávkové mají zabudovaná počítadla dávek, nevýhodou však může být častý obsah laktózy coby nosiče léčivé látky.

Posledním typem inhalačních systémů jsou nebulizátory, jež vytvářejí tzv. vlhký aerosol.

Efektivita inhalace je kromě vlastností inhalačního systému daná také manipulací s inhalátorem a samotným vdechem.

Charakteristiky inhalačních systémů

• Základní vlastností inhalačního systému, danou jeho konstrukcí, je vnitřní odpor, který je, spolu s vnitřním odporem dýchacích cest, nutno překonat inspiračním úsilím. To je spojeno také s vrcholovým inspiračním průtokem (PIF, udává se v l/s nebo l/min). Konkrétní systémy mají doporučené hodnoty PIF, pro něž optimálně pracují, a pokud pacient nedokáže dosáhnout PIF daného systému, není vhodné mu jej indikovat. Nižší nároky na inspirační úsilí i na PIF mají MDI. DPI mívají pro PIF široké rozmezí, u Respimatu je aerosol generován nezávisle na PIF. Hodnota PIF téměř není ovlivněna obstrukcí dýchacích cest.
• Konzistence dávek je ovlivněna okolním prostředím, manipulací s inhalátorem a inspiračním manévrem a vyjadřuje se v procentech nominální dávky. Samotná konzistence dávek však není stoprocentní zárukou maximální efektivity inhalátoru.
• Celkový výdej léku = celková hmotnost léku při aktivaci (podaná dávka). Související a důležitější je však impactor mass, tedy hmotnost inhalačnich častic < 10 μm zachycených v tzv. Andersenově kaskádovém impaktoru, který in vitro simuluje dýchací cesty.
• Respirabilní frakce (FPF) je podíl nominální dávky představující částice o velikosti 4,7–2,1 μm a spolu s celkovým výdejem závisí mimo jiné na PIF.
• Aerodynamické parametry inhalovaných částic (MMAD) spolu s FPF ovlivňují orofaryngeální a plicní depozici. Nižší MMAD znamená vyšší pravděpodobnost depozice částic v periferních průduškách nebo plicních sklípcích.

Další faktory ovlivňující úspěšnost inhalace

Množství léku (procento nominální dávky), které se skutečně dostane na místo působení, tedy do průdušek nebo plicních sklípků, představuje plicní depozice. Ovlivňují ji zejména fyzikální jevy jako gravitace nebo Brownova difuze, dále jak a co pacient inhaluje a funkce jeho plic.

Důležitá je také nízká interakce inhalovaného léku s bronchoalveolární tekutinou – cílem je totiž nízká systémová a perorální biologická dostupnost.

Při manipulaci s inhalátorem je základem edukace pacienta lékařem, sestrou, lékárníkem nebo všemi, a to nejlépe opakovaně. Platí, že čím více kroků je během manipulace s inhalačním systémem potřeba, tím více se zvyšuje riziko chyb. Obecně pozorujeme vyšší chybovost u MDI. Studie ukázaly, že pacientova spokojenost s používaným inhalačním systémem je důležitým faktorem adherence k terapii a významným prediktorem dobrých klinických výsledků, což ve výsledku vede i ke snížení nákladů na léčbu.

Respimat v kontextu požadavků na inhalaci

Uvedené charakteristiky splňuje inhalační systém Respimat. Produkovaná jemná mlžina, která se pomalu pohybuje, vykazuje vysokou plicní a nízkou orofaryngeální depozici. Díky tomu lze podat nižší dávku léčiva, což snižuje systémovou expozici. Nejsou zde tak velké nároky na souhru ruka − mozek, protože pacient stiskne tlačítko uvolňující dávku v průběhu dlouhého pomalého nádechu a účinnost není závislá na inspiračním úsilí. Aplikace není složitá, nicméně důkladnou edukaci není dobré podceňovat.

Konzistence dávek byla potvrzena až pro 15 zásobníků (inhalační systém je schválen pro opakované použití se 6 zásobníky) a FPF byla kontrolována 2 testovacími metodami. Multidávkový systém se doporučuje čistit, nicméně absence čištění neměla vliv na distribuci částic.

Tzv. usability (použitelnost z pohledu uživatele) Respimatu byla postupně upravena na základě zpětné vazby pacientů s cílem zjednodušit manipulaci, optimalizovat přehlednost počitadla dávek a zajistit opakovatelné použití systému. Při hodnocení náročnosti manipulace s inhalačním systémem uživatelé popisovali jako „nejtěžší“ úkon odstranění zásobníku (průměrné skóre 4,6, přičemž 7 znamená velmi snadné), jeho celková výměna byla nicméně v jiném průzkumu vyhodnocena jako snadná až velmi snadná. Ceněna byla i možnost opakovaného použití inhalátoru.

(mir)

Zdroje:
1. Kašák V., Feketeová E. Respimat SMI – nový inhalační systém v léčbě CHOPN. Farmakoterapie 2010; 6 (4): 369–376.
2. Dhand R., Eicher J., Hänsel M. et al. Improving usability and maintaining performance: human-factor and aerosol-performance studies evaluating the new reusable Respimat inhaler. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2019; 14: 509–523, doi: 10.2147/COPD.S190639.