Perorální vs. intravenózní podání valproátu v léčbě akutní manické epizody u pacientů s bipolární poruchou

Dva typy bipolární poruchy

Bipolární porucha (BD) je chronické epizodické onemocnění, které se vyznačuje epizodami manických a depresivních symptomů. Rozvíjí se obvykle v rané dospělosti, někdy se s ní ovšem můžeme setkat již v dětství nebo naopak v pokročilém věku. Postihuje více než 1 % lidské populace. V žebříčku neuropsychiatrických onemocnění stojí dle Světové zdravotnické organizace (WHO) na 4. příčce.

Klinicky se rozlišují dva typy bipolární poruchy – typ 1 a 2. Charakteristickým rysem bipolární poruchy 1. typu (BD-1) je mánie, která je definována periodou alespoň 1 týden trvající zvýšené nebo podrážděné nálady. Manické epizody jsou svým průběhem mnohem horší než hypomanické, dominující u typu 2 (BD-2).

Perorální valproát v léčbě mánie u bipolární poruchy 

Podle aktuálních doporučení International College of Neuropsychopharmacology pro diagnostiku a léčbu bipolární poruchy zahrnuje terapie akutní manické epizody u dospělých pacientů v 1. linii perorální monoterapii valproátem, popř. antipsychotikem 2. generace (aripiprazol, asenapin, kvetiapin, risperidon a další). Nástup antikonvulzivního účinku je rychlý, zatímco antimanické a antidepresivní účinky nastupují pomaleji a vyžadují chronické podávání. Vedle zmíněných má rovněž účinky neuroprotektivní.

Mechanismus účinku valproátu je komplexní a není zcela objasněn. Nejpravděpodobnější hypotézou vysvětlující jeho účinky je modulace dopaminergních a serotoninergních neurotransmiterů, antagonistické působení na glutamátovém receptoru NMDA, zvýšení syntézy a odbourávání kyseliny gamma-aminomáselné (GABA) v mozku a blokování napěťově řízených sodíkových kanálů. Valproát je v léčbě mánie schválen jen v perorální formě, i když jeho intravenózní podání prokázalo bezpečnost v terapii neurologických poruch, jako je epilepsie.

Výsledky analýzy publikovaných dat o intravenózním podání valproátu 

Autoři citované práce provedli průzkum literatury v databázi PubMed týkající se i. v. podání valproátu v léčbě mánie u bipolární poruchy. Do analýzy zařadili 13 studií vyhovujících zařazovacím kritériím. Výsledky těchto studií naznačují, že i. v. nálož valproátu v léčbě akutní mánie je svou účinností a snášenlivostí srovnatelná s náloží valproátu podaného v perorální formě, avšak s rychlejším nástupem účinku. Řada prací dále ukázala, že intravenózní valproát má velký význam zejména u nadměrně rozrušených a agitovaných pacientů, kteří během manické epizody odmítají perorální medikaci. Díky sedativním účinkům valproátu můžeme i zcela vysadit benzodiazepiny nebo antipsychotika. Vyhneme se tak jejich nebezpečným vedlejším účinkům, především na kognitivní a motorické funkce.

Diskuse

Analyzované práce ovšem mají několik nedostatků. Především se jedná o malý počet otevřených studií, v nichž byly navíc použity různé způsoby klinického hodnocení a byli do nich zařazeni pacienti léčení různými dalšími léčivými přípravky. Nelze tedy určit, zda se jednalo o účinek samotného valproátu. Ne všechny studie navíc hodnotily hladinu valproátu v krvi.

Závěr

Valproát jak v perorální, tak také v intravenózní formě představuje účinnou a bezpečnou možnost terapie akutní manické epizody u bipolární poruchy. Ačkoliv se v tomto závěru shoduje řada prací, pro uvedení i. v. formy do běžné klinické praxe je stále nutná dvojitě zaslepené klinická studie s větším souborem pacientů.

(herm)

Zdroj: Fontana E., Mandolini G. M., Delvecchio G. et al. Intravenous valproate in the treatment of acute manic episode in bipolar disorder: a review. J Affect Disord 2020 Jan 1; 260: 738−743, doi: 10.1016/j.jad.2019.08.071.