Farmakoterapie symptomů spojených s poruchou dolních cest močových u mužů

LUTS (lower urinary tract symptoms) je syndrom spojený s poruchou dolních cest močových. U dospělých mužů jde o časté multifaktoriální onemocnění, jež výrazně zhoršuje kvalitu života. Prevalence narůstá přímo úměrně s věkem. Jednou z příčin LUTS je benigní hyperplazie prostaty (BHP), která může být komplikována akutní retencí moči a nutností operace. Kombinovaná léčba inhibitorem 5α-reduktázy a α1-blokátorem brání progresi onemocnění a snižuje výskyt komplikací.

Jednotlivé LUTS lze rozdělit do 3 skupin: jímací, mikční a postmikční symptomy. Jsou to především polakisurie, nykturie, urgence, urgentní stresová či smíšená inkontinence, slabý nebo přerušovaný proud moči, obtížné spuštění močení nebo nutnost při močení tlačit, pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře nebo únik malého množství moči bezprostředně po vymočení.

LUTS je nejčastěji spojován s benigní prostatickou obstrukcí (subvezikální obstrukcí v důsledku BHP). Na etiologii LUTS se dále podílejí funkční nebo strukturální abnormality močového měchýře či jeho hrdla, distálního svěrače nebo močové trubice. Může také jít o poruchu nervové kontroly dolních cest močových nebo důsledek kardiovaskulárního, respiračního či renálního onemocnění.

Konzervativní léčba

U pacientů s mírnými LUTS s žádným nebo jen minimálním vlivem na kvalitu života je podle guidelines Evropské urologické asociace (EAU) doporučeno watchful waiting, tedy monitorování pacienta, jeho edukace a úprava životního stylu.

Farmakologická léčba

Fytopreparáty se mohou použít u nemocných s lehkým a středním stupněm LUTS. Jde většinou o extrakty z jedné či více rostlin (Serenoa repens, Pygeum africanum).

Pacienti se středně závažnými až závažnými LUTS by měli být léčeni α₁-blokátory. Tyto látky antagonizují účinek noradrenalinu na buňky hladkých svalů prostaty a snižují tak tonus prostaty a benigní prostatickou obstrukci. Používají se tamsulosin, alfuzosin, doxazosin, terazosin či silodosin.

Inhibitory 5α-reduktázy jsou doporučené pro léčbu pacientů se středně závažnými až závažnými LUTS a hyperplazií prostaty. Enzym 5α-reduktáza se účastní přeměny testosteronu na účinnější dihydrotestosteron (DHT). DHT je androgen primárně odpovědný za růst prostaty a rozvoj BHP. Existují dva izoenzymy: 5α-reduktáza typu I je méně exprimovaná v prostatě a více v extraprostatické tkáni, 5α-reduktáza typu II je predominantně exprimovaná v prostatě. Inhibitory 5α-reduktázy brání progresi onemocnění, snižují retenci moči a redukují potřebu chirurgického řešení. Používají se dutasterid (inhibuje obě izoformy enzymu) a finasterid (inhibuje pouze izoformu typu II).

BHP a karcinom prostaty mohou mít podobné mikční symptomy a mohou se vyskytovat současně. Pacienti s předpokládanou BHP by měli být před zahájením léčby vyšetřeni k vyloučení karcinomu prostaty per rectum, případně by u nich měla být stanovena i hladina prostatického specifického antigenu (PSA) a dále by měli být pravidelně sledováni. Běžně je hodnota PSA u pacientů s BHP při léčbě inhibitory 5α-reduktázy kontrolována jednou za půl roku. Při léčbě dutasteridem dlouhodobě klesá hodnota PSA a případná elevace může být projevem karcinomu prostaty. Pacienti léčení dutasteridem by měli mít za 6 měsíců po zahájení léčby stanovenou novou výchozí hodnotu PSA. Během další léčby dutasteridem by elevace PSA nad nejnižší hodnotu mohla signalizovat přítomnost karcinomu prostaty nebo nedodržování léčby pacientem.

Antagonisté muskarinových receptorů (darifenacin, fesoterodin, oxybutynin, propiverin, solifenacin, tolterodin, trospium) se mohou použít u osob se středně závažnými až závažnými LUTS, kteří mají poruchu jímací funkce močového měchýře (hyperaktivní močový měchýř). Z důvodu rizika retence moči by se měly jen s opatrností podávat u pacientů s postmikčním reziduem > 150 ml.

Inhibitory fosfodiesterázy 5 (PDE5-I), které se používají primárně pro léčbu erektilní dysfunkce, pozitivně ovlivňují LUTS a zlepšují projevy BHP. Intracelulárně zvyšují hladinu cyklického guanosinmonofosfátu (cGMP), což vede ke snížení tonu musculu detrusoru, prostaty a uretry. Mohou být použity u pacientů se středně závažnými až závažnými LUTS s erektilní dysfunkcí nebo bez ní.

Agonisté β₃-receptorů (mirabegron) se mohou použít u osob se středně závažnými až závažnými LUTS, kteří mají především poruchu jímací funkce močového měchýře. Adrenergní β₃-receptory jsou hlavními receptory exprimovanými v hladkých buňkách musculu detrusoru. Jejich stimulace vede k relaxaci detruzoru.

Kombinovaná léčba α₁-blokátorem a inhibitorem 5α-reduktázy (u nás je k dispozici kombinovaný preparát obsahující dutasterid a tamsulosin) by měla být preferována u mužů se středními až závažnými LUTS s rizikem progrese (objem prostaty > 40 ml). Guidelines Evropské urologické společnosti doporučují u těchto pacientů jako metodu první volby kombinovanou léčbu. Odložené přidání inhibitoru 5α-reduktázy k α₁-blokátoru je méně účinné než primární kombinovaná léčba. Ve srovnání s monoterapií kombinovaná léčba významněji zlepšuje LUTS, zvyšuje parametry uroflowmetrie a ovlivňuje progresi onemocnění. Dlouhodobé podávání kombinované léčby snižuje riziko akutní močové retence a nutnosti chirurgické léčby.

Kombinovaná léčba α₁-blokátorem a antagonistou muskarinových receptorů je indikována u pacientů se středně závažnými až závažnými LUTS, u kterých při monoterapii nedošlo k úlevě od symptomů spojených s poruchou jímací funkce močového měchýře.

Chirurgická léčba

Chirurgická léčba je indikována u pacientů se symptomy či komplikacemi, které nelze zvládnout farmakoterapií.

Závěr

Kombinovaná medikamentózní léčba inhibitorem 5α-reduktázy a α₁-blokátorem je indikována u pacientů s rizikem progrese onemocnění a může výrazně snížit výskyt komplikací a nutnost chirurgické léčby. Guidelines EAU doporučují u pacientů se středními a těžkými LUTS s BHP a rizikem progrese jako metodu první volby kombinovanou léčbu inhibitorem 5α-reduktázy a α₁-blokátorem. Odložené přidání inhibitoru 5α-reduktázy k α₁-blokátoru je méně účinné než primární kombinovaná léčba. Při léčbě je důležité pravidelné monitorování PSA.

(blu)

Zdroje: 

1. Gravas S. et al. EAU guidelines on non-neurogenic male LUTS including benign prostatic obstruction. European Association of Urology 2016. Dostupné na: http://uroweb.org/individual-guidelines/non-oncology-guidelines
2. Kombinovaná léčba symptomů LUTS vyvolaných benigní hyperplazií prostaty – doporučení výboru ČUS. Česká urologická společnost ČLS JEP 2012. Dostupné na: www.cus.cz/pro-odborniky/o-spolecnosti/vybor-ceske-urologicke-spolecnosti/doporuceni-vyboru-cus