První případ podání antidota dabigatranu před intravenózní trombolýzou u CMP v ČR

Idarucizumab a okamžité zrušení antikoagulačního účinku

Provedení IVT při akutní iCMP je u pacientů léčených přímými antikoagulancii (DOAC) možné, pouze pokud jsou příslušné laboratorní testy pro danou molekulu v normě nebo za více než 48 hodin po poslední dávce DOAC. Při podávání dabigatranu lze nyní provést IVT po okamžitém zrušení jeho antikoagulačního účinku specifickým antidotem, idarucizumabem, který ve standardní dávce 5 mg i. v. dosahuje účinnosti do několika minut. 

Idarucizumab byl schválen na podzim 2015 v EU i v USA pro okamžité zrušení antikoagulačního účinku dabigatranu v případě urgentních situací nebo závažného či život ohrožujícího krvácení. Jeho účinnost byla potvrzena v prospektivní multicentrické studii RE-VERSE-AD.

Popis případu

70letá žena byla v prosinci 2016 přijata do FN Olomouc s těžkou levostrannou centrální hemiparézou, lézí n. VII vlevo, dysartrií a hypestezií levostranných končetin trvající asi 2 hodiny. Skóre ve škále NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) dosahovalo 8 bodů. Pacientka užívala dabigatran v dávce 2× 150 mg/den z důvodu fibrilace síní. Poslední dávku si vzala asi 5 hodin před přijetím do nemocnice. Dále se léčila pro hypertenzi, diabetes mellitus, hypotyreózu a bronchiální astma.

CT angiografie neprokázala obliteraci ani stenózu v intrakraniálním ani extrakraniálním tepenném řečišti. Trombinový čas (TT) činil 180 s, aktivovaný tromboplastinový čas (aPTT) 61,7 s. Pacientce bylo podáno 5 g idarucizumabu (2× 2,5 g/50 ml) asi za 5,5 hodiny od posledního užití dabigatranu. Kontrolní odběr po podání protilátky ukázal normální hodnoty TT (15,1 s) a aPTT (31,9 s). Ihned byl podán 85 mg rtPA (rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu) v obvyklém schématu.

Již za 2 hodiny po dokončení IVT došlo ke klinickému zlepšení. Přítomná byla pouze diskrétní levostranná hemiparéza. CT vyšetření mozku ukázalo stacionární nález. Nebyly zjištěny žádné komplikace v souvislosti s podáním antidota.

V sekundární prevenci bylo zahájeno podávání nízkomolekulárního heparinu v dávce 0,9 ml s. c. 2× denně. Čtvrtý den byla pacientka přeložena k další rehabilitaci v místě bydliště, kde jí byl následně opět nasazen dabigatran 2× 150 mg/den. Byla propuštěna domů − hodnota skóre NIHSS činila 2 body, v modifikované Rankinově škále měla pacientka 1 bod.

Závěr

Prezentovaný případ představuje nový terapeutický koncept, kdy může být léčen pomocí IVT pro akutní iCMP i pacient, který užívá dabigatran, a to po zrušení jeho antikoagulačního účinku idarucizumabem. Vzhledem k narůstajícímu počtu uživatelů dabigatranu má tento nový terapeutický postup, který podporují dosud publikované případy použití, pro klinickou praxi zásadní význam.

(zza)

Zdroj: Šaňák D., Dušek P., Matušková B., Čtvrtlík F. Intravenózní trombolýza po zrušení účinku dabigatranu specifickým antidotem idarucizumabem. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie 2017; 80/113 (4): 474–476.